主诉 病史

主诉：颈肩部疼痛及左上肢疼痛2周。 现病史：患者自诉2周前无明显诱因出现颈肩部疼痛及左上肢疼痛，疼痛部位主要见于颈肩部、肩胛区及前臂桡侧，呈针刺样疼痛，尤以夜间疼痛为主，疼痛难以忍受伴见左侧拇指部位麻木，在门诊（具体不详）行针灸，推拿治疗，患者夜间疼痛难以睡眠，患者及其家属为求进一步中西医结合治疗，即来我院就诊，门诊以"颈椎间盘脱出"收入住院。入院症见：患者神志清，精神可，自诉颈肩部及左上肢疼痛，伴见左侧拇指部位麻木症状，纳可，睡眠尚可，二便调，发病以来皮肤未见疱疹，未见恶心、呕吐。 望闻切诊：神志清，精神可，面色如常，体型中等，行动自如，头颅大小形态正常，白睛无黄染，红丝隐隐，耳轮红润不枯，无耳瘘及生疮，牙齿洁白，排列整齐，无龋齿及齿衄，亦无齿瓣。咽部色淡红，未见乳娥。项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。语声如常，胸部对称，虚里搏动应手，腹部平软，两胁下无癥瘕痞块，未见青筋显露。双下肢无水肿，爪甲润泽。舌红，苔黄腻，脉弦滑。

查体 辅查

査体：T36.0℃ P80次/分 R20次/分 Bpl20/80mmHg 中年男性，神志清楚，精神可，发育正常，营养中等。步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜及巩膜无黄染、无出血点，各浅表淋巴结未见肿大，头颅大小适中，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻腔通气良好，鼻窦无压痛，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体不大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，全肺未闻及干、湿性啰音。心前区无局限性隆起，未触及细震颤，心界叩诊无扩大，心率80次/分，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，肝脾肋下未触及，全腹无压及反跳痛，移动性浊音（-)，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢水肿（-）。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况：颈椎生理曲度变直，颈5、颈6右侧横突压痛（+）、左侧斜方肌肌张力增高，肩胛骨内侧缘压痛（+），前臂桡神经沟部位压痛（+），椎间孔挤压试验（-），臂丛神经牵拉试验（+），颈椎活动度略受限，肱二头肌。肱三头肌反射正常，霍夫曼征（-）

诊断 处理

中医诊断：痹病 气滞血瘀 西医诊断：1、颈椎间盘脱出 2、类肩胛上神经卡压 中西治疗方案：中医给予中药封包治疗及电子生物反馈治疗温通经络。中医针灸治疗。 西医治疗方案：西医给予口服甲钴胺胶囊营养神经治疗，乙哌立松片缓解肌肉痉挛，马栗种子提取物消肿治疗，静滴七叶皂苷钠注射消肿治疗，鼠神经生产因子营养神经治疗。

随访 讨论

诊疗计划： 1、骨科常规护理，II级护理。 2、辟风寒、慎起居、畅情志、适劳逸。 3、中医治宜行气活血化瘀为法，患者暂未服中药。