主诉 病史

主诉：患者37岁青年男性，因“体检发现甲状腺结节9+月”入院。现病史：9+月前，患者体检发现甲状腺右叶结节，无多食易激、心慌手抖、无疲乏、淡漠等，无吞咽困难、呼吸困难、饮水呛咳、声嘶等不适。现患者为求手术治疗，完善相关检查后收入我科。   患病以来，患者精神、睡眠、饮食可，大小便正常，体重无明显变化。既往史无特殊。

查体 辅查

查体：颈部外观正常，局部无血管曲张，无皮肤破溃。甲状腺峡部可扪及大小约1cm质硬包块，边界较清楚，形态不规则，可随吞咽上下活动，未闻及杂音，甲状腺左、右叶未扪及明显包块。左颈部胸锁乳突肌内缘可扪及1-1.5cm大小淋巴结，质硬，边界清楚，右颈部未扪及明显长大。气管居中，发音正常。 辅助检查：甲状腺彩超：甲状腺实质回声欠均匀，右侧叶中份查见大小约4*4*4mm弱回声结节，边界不清楚，形态不规则，纵横比失常，内可见点状强回声，内未见明显血流信号。左侧叶及峡部查见数个弱回声结节，较大位于峡部，大小约8*6*9mm，上述结节边界欠清楚，形态欠规则，内未见明显血流信号。腺体内未见异常血流信号。左侧颈部大血管旁查见大小约16*9mm淋巴结，皮髓质分界不清，内可见点线状血流信号。右侧颈部未见异常长大淋巴结。颈部增强CT：甲状腺左叶及峡部密度欠均匀，甲状腺水平左侧颈内静脉前方隐约见软组织结节影。咽部、喉部软组织未见明显增厚或肿块影。双腮腺、颌下腺形态密度未见异常。 FNA：<甲状腺峡部结节>：乳头状癌，BRAF（+）。甲功正常。

诊断 处理

诊断：1、甲状腺峡部乳头状癌（cT1aN1bM0 BRAF+） 2、甲状腺右叶结节：PTMC？ 3、结节性甲状腺肿  4、桥本氏甲状腺炎 手术：甲状腺全切术+双侧中央区淋巴结清扫术+左颈（L）侧区淋巴结清扫术

随访 讨论

术中见：甲状腺剖视见双侧叶多发结节，其中甲状腺峡部被一实性质硬肿块占据，肿块直径约1.0cm，与颈前肌、环甲肌、气管左侧壁均紧密粘连，气管前、双侧中央区未见明显肿大淋巴结。左侧颈部4区淋巴结1枚，质硬，直径约2cm，与周围组织粘连紧密，边界不清，后方与左侧颈内静脉紧密相连。 术后病理： <甲状腺左叶及峡部>甲状腺乳头状癌（直径约0.8cm），侵出甲状腺被膜，侵及被膜外脂肪组织。甲状腺右叶查见多灶乳头状癌（最大径0.4cm），未侵及甲状腺被膜。余甲状腺滤泡大小不等，间质纤维组织稍增生，少量慢性炎细胞浸润。 <淋巴结>送检之“左气管旁淋巴结”（3/6）枚、“右气管旁淋巴结”（2/5）枚、“气管前淋巴结”（1/1）枚、“左颈3A区”（1/1）枚、“左颈4B区”（2/9）枚查见癌转移。“气管后淋巴结”2枚、“左颈2A区”3枚、“左颈2B区”2枚、“左颈3B区”2枚、“左颈4A区”1枚、“左颈5A区”1枚、“左颈5B区”5枚均未见癌转移。术后诊断：1、甲状腺多发乳头状癌（T3N1bM0 BRAF+） 2、结节性甲状腺肿  3、桥本氏甲状腺炎。随访：患者术后5天拔管出院，PTH、血钙无明显异常，无声嘶。讨论：患者两枚癌灶分别位于峡部及右叶，且均为PTMC，但左颈侧区淋巴结有癌转移。这一现象说明两点：一，再次强调PTMC不是微小癌，不是低危癌，需注意区别关注；其二，该患者侧区转移，而患者为多灶癌，对多灶癌需关注其危险分层。