主诉 病史

主诉：患者为35岁青年男性，因“体检发现甲状腺左叶结节20+天”入院。 现病史：20+天前，患者体检发现甲状腺结节，无多食、易饥、心悸易激、心慌手抖，无疲乏、淡漠等，无吞咽困难、呼吸困难、饮水呛咳、声嘶等。自患病来，患者食欲佳，睡眠欠佳，精神可，大小便正常，体重无明显变化。既往史无特殊。

查体 辅查

查体：颈部无疤痕，局部无血管曲张，无皮肤破溃。甲状腺左叶可触及一直径约1cm包块，质中，形态欠规则，表面较光滑，无触压痛，可随吞咽上下活动。包块无搏动，未闻及杂音。甲状腺右叶及峡部未扪及明显肿块。左颈侧区可扪及直径约1.5cm肿大淋巴结，余颈部淋巴结未扪及明显长大。气管居中，发音正常。 辅查： 彩超提示：甲状腺实质回声减弱、不均匀。甲状腺左叶约45mm*18mm*10mm，右叶约43mm*19mm*9mm。甲状腺左侧叶上份紧邻内侧、浅面级外侧被膜见一大小约17mm*14mm*12mm不均匀弱回声结节，纵横比＞1，形态不规则，边界不清楚，见微钙化灶；左侧颈部III、VI区均见数个肿大淋巴结，较大者约16mm*4mm*8mm结构异常，形态失常。 FNA示：（甲状腺左叶结节穿刺涂片级液基）乳头状癌；（左颈淋巴结）查见少量淋巴细胞级异型上皮细胞，符合甲状腺乳头状癌转移。 甲功：TGAb ＞500U/ml，TPOAb 113.5U/ml，余未见明显异常。

诊断 处理

诊断：1、甲状腺左（L）叶乳头状癌伴左（L）颈侧区淋巴结转移（cT1bN1bM0）；2、桥本氏甲状腺炎。 手术：甲状腺全切术+双侧中央区淋巴结清扫术+左颈（L）侧区淋巴结清扫术

随访 讨论

术中见：左叶上份剖视见一约17mm*14mm*12mm结节，质硬，形态不规则，表面欠光滑，肉眼突破甲状腺被膜，累及周围带状肌，剖视见切面为灰白色，无包膜，内见钙化灶。右叶剖视未见结节。气管前及双侧中央区、左颈II-V区可见多枚肿大淋巴结，部分黑染，部分质地较硬，较大者位于III区，约18mm*10mm*9mm。 术后病理：<甲状腺左叶及峡部>乳头状癌，侵及甲状腺被膜外结缔组织，累及骨骼肌。余甲状腺呈桥本甲状腺炎改变，请结合临床。 <甲状腺右叶>乳头状癌（0.1cm），侵及甲状腺被膜。余甲状腺呈桥本甲状腺炎改变，请结合临床。 <淋巴结>送检“气管前淋巴结”（2/9）枚、“左侧中央区淋巴结”（4/7）枚、“左侧2A区淋巴结”（1/5）枚、“左侧3A区淋巴结”（4/7）枚、“左侧4B区淋巴结”（2/8）枚、“左侧5区淋巴结”（2/34）枚、“右侧6B区淋巴结”（1/2）枚，查见癌转移；“喉前淋巴结”2枚、“左侧2B区淋巴结”3枚、“左侧3B区淋巴结”1枚、“右侧6A区淋巴结”1枚，均未查见癌转移；“左侧4A区淋巴结”为纤维脂肪组织，“右侧6A区淋巴结”内见甲状旁腺组织，未见癌累及。 术后诊断：1、甲状腺双叶乳头状癌伴左（L）颈侧区淋巴结转移（T3N1bM0）；2、桥本氏甲状腺炎。 随访：患者术后5天拔管出院，PTH、血钙无明显异常，无声嘶。 讨论：患者术前影像学提示单发PTC伴侧颈淋巴结转移，原发癌灶直径不大，仍为cT1范围，印证了淋巴结转移为PTC最主要转移途径。术后对侧叶发现意外PTMC，印证了这类危险分层高的患者，手术应该积极，尽量减少二次手术风险。