主诉 病史

主诉：患者为43岁中年男性，因“体检发现甲状腺双叶及峡部多发结节7+月”入院。 现病史：7+月前患者体检时发现甲状腺双叶及峡部多发结节，无声嘶、饮水呛咳，无心悸、多汗、消瘦，无多食易激、无疲乏、淡漠等。现患者为求手术治疗，完善相关检查后收入我科。 患病来，患者食欲尚可，精神可，睡眠稍差，大小便正常，体重无明显变化。既往史无特殊。

查体 辅查

查体：颈部皮肤无破溃，血管无怒张，甲状腺II度肿大，无压痛，甲状腺峡部扪及大小约0.5*0.5cm结节，质硬，活动度稍差，未闻及血管杂音，甲状腺右叶下份扪及大小约1.0*1.0cm结节，质稍硬，活动度差。未扪及长大淋巴结。气管居中，发音正常。 辅助检查： 彩超示：甲状腺右叶大小约56*14*16mm，左叶大小约51*14*13mm。甲状腺峡部偏右侧见5*4*7mm弱回声结节，边界不清楚，形态欠规则，内可见点状强回声，线状血流信号。甲状腺左叶下份查见大小约4*4*5mm弱回声结节，边界不清楚，形态欠规则。甲状腺右叶下份查见大小约15*8*14mm混合回声结节，边界较清楚，形态较规则。左颈部见数枚淋巴结，较大约15*4mm，皮髓质分界欠清。 FNA：甲状腺峡部结节为乳头状癌，BRAF+。 甲功正常。

诊断 处理

诊断：1、甲状腺峡部乳头状癌（cT1aN0M0 BRAF+）；2、结节性甲状腺肿 手术：甲状腺全切术+双侧中央区淋巴结清扫术

随访 讨论

术中见：甲状腺剖视见峡部偏右直径约5*5*4mm灰白色结节，质硬，边界不清，形态不规则，肉眼未见明显甲状腺被膜累及，右叶下份另见大小约15*10*8mm灰白色结节，质稍软，边界清楚，形态规则。左叶下份剖视见约3*3*2mm灰白色结节，边界不清，形态不规则，肉眼未见明显甲状腺被膜累及。喉前、气管前见数枚明显肿大淋巴结，约2-3mm。双侧中央区均见数枚肿大淋巴结。 术后病理：“结节B”为乳头状癌，未累及甲状腺被膜。“结节A”为结节性甲状腺肿伴腺瘤样结节。 结节性甲状腺肿。 送检“气管前淋巴结”（1/2）枚、“喉前淋巴结”（1/1）枚、“左侧中央区淋巴结”（1/4）枚、“右侧6A区淋巴结”（3/7）枚，查见癌转移。送检“右侧6B区淋巴结”1枚，未见癌转移。 术后诊断：1、甲状腺峡部乳头状癌（T1aN1aM0 BRAF+）；2、结节性甲状腺肿。 随访：患者术后2天拔管出院，血钙、PTH无明显异常，无声嘶。 讨论：峡部乳头状癌，就淋巴回流而言，双侧中央区都可能，故癌灶转移可能性大，故倾向于甲状腺全切术+双侧中央区淋巴结清扫术。部分选择峡部及双叶内1/3切除术+双侧中央区淋巴结清扫术，不推荐。就本例患者而言，患者术前确诊为峡部微小乳头状癌，术前可见左颈淋巴结肿大，且双叶均有结节，手术方式明确，为甲状腺全切术+双侧中央区淋巴结清扫术。