主诉 病史

患者女，64岁，因“体检发现甲状腺结节8月”入院。 8月前，患者在外院体检时发现甲状腺右叶多发小结节，无任何不适，故一直未予任何诊治。6月前患者自觉颈部胀痛不适，到重庆市中山医院门诊行甲状腺ECT检查提示右甲状腺稍大，左右甲状腺未见明显异常冷热结节影，左右摄锝率1.9%，在正常范围，未予治疗，自觉逐渐缓解。患者昨日再次出现颈部胀痛不适，到重庆市人民医院就诊，行颈部彩超提示甲状腺右侧叶低回声结节，TIRADS分类4A类。现为求进一步诊治，到我院门诊就诊，门诊以“右侧甲状腺包块待查”收入我科。

查体 辅查

-查体：颈软，气管居中，甲状腺左右叶、峡部均未扪及明显包块，颈部、锁骨上下淋巴结未扪及肿大。双侧乳腺及腋窝淋巴结未扪及异常。 -甲状腺彩超：甲状腺右叶上下径约 44mm，左右径约 16mm，前后径约 12mm，左叶上下径约 42mm，左右径约 13mm，前后径约 12mm，峡部厚约 5 mm，甲状腺包膜欠光滑，于甲状腺右叶可见一个异常回声，大小约 9 mm× 6 mm，位于中份，边界可见，形态欠规则，以低回声为主，内回声欠均质，彩色多普勒血流成像其周边见少许血流信号，余甲状实质回声增粗，欠均质，彩色多普勒血流成像甲状腺内血流信号增多。 左侧颈部Ⅲ、Ⅳ区探及数个异常回声，最大者上下径约 7 mm，前后径约 6 mm，边界清楚，形态规则，以低回声为主，内回声欠均质，彩色多普勒血流成像其内部和周边可探及星点状血流信号，取样困难。 右侧颈部未见确切异常回声。 提示：1.甲状腺包膜欠光滑，实质回声增粗，欠均质，血流信号增多。 2.甲状腺右叶内异常回声，TI-RADS分类：3类。 3.左侧颈部异常回声（肿大淋巴结）。 -甲状腺超声造影：甲状腺大小形态正常，包膜欠光滑，于甲状腺右叶可见一个异常回声，大小约 7 mm× 6 mm，位于中份，边界可见，形态欠规则，以低回声为主，内回声欠均质，彩色多普勒血流成像其周边见少许血流信号，余甲状实质回声增粗，欠均质，彩色多普勒血流成像甲状腺内血流信号增多。 双侧颈部Ⅱ区探及数个异常回声，右侧最大约 9 mm× 6 mm，左侧最大约 4 mm× 3 mm，边界清楚，形态规则，以低回声为主，内回声欠均质，彩色多普勒血流成像其内部和周边可探及星点状血流信号，取样困难。 弹性成像：甲状腺右叶异常回声以绿色为主，周边呈蓝色，弹性评分： 2分。 超声造影检查：经浅静脉团注超声造影剂声诺维2.0ml，5ml生理盐水冲管，甲状腺右叶中份异常回声晚于周围甲状腺实质开始向心性增强，晚于周围甲状腺实质达峰值，达峰时呈低增强，边界不清，外形不规则，增强不均匀，中心部见全程无增强区，无周边环状增强，造影剂消退早于周围甲状腺实质。 提示：1. 甲状腺包膜欠光滑，实质回声增粗，欠均质，血流信号增多。 2.甲状腺右叶内异常回声，TI-RADS分类：4A类，Ca待排，建议穿刺活检。 3.双侧颈部异常回声（肿大淋巴结）。 -甲状腺ECT：甲状腺(前位)显像图：血流相图（1帧/2秒，18帧）甲状腺于颈总动脉显影后第2帧开始显示。放射性强度逐渐增加，分布欠均匀。静态图：甲状腺显影清晰。腺影增大，位置正常,形态基本正常，放射性分布不均匀。血本底不高，唾液腺显影。 SPECT局部断层显像、CT断层扫描及图像融合：甲状腺密度欠均匀。右叶中份见一片状密度减低区，该部位在SPECT上为放射性分布稀疏区。 提示：甲状腺肿大，血供正常。右叶中份片状密度减低区，结合图像融合，考虑甲状腺性病变可能。甲状腺右侧腺叶切除术+术中冰冻

诊断 处理

诊断：右甲状腺包块待查：结节性甲状腺肿？甲状腺癌？

随访 讨论

患者右甲状腺包块性质待定。拟行右甲状腺腺叶切除术+术中冰冻，根据术中冰冻结果决定手术方式，若为恶性，则行右甲癌根治术。