主诉 病史

主诉：间断胸闷、气短6年，加重半月。 现病史：6年前患者无明显诱因出现胸闷、气短，伴后背部肩胛部疼痛、心慌、出汗，持续约1分钟，感头晕、头痛、乏力、双上肢麻木感，服用“丹参滴丸”后可缓解，于本院门诊就诊，测血压“170/60mmHg”，给予口服药物（具体药物不详）治疗，未予进一步系统诊治。期间上述症状仍间断发热。2年患者自诉无明显原因出现胸闷、气短再发，遂于我院我科住院治疗（具体过程不详），后病情好转出院。患者诉出院后间断服用“阿司匹林肠溶片、力平之”等药物，以劳累、剧烈活动后及天气变化易发，自诉休息后可缓解。半月前患者自诉无明显诱因出现胸闷、气短较前加重，伴心慌，出汗，头晕、头痛，无胸痛，无肩背部及左上肢放射痛，无黑朦及晕厥，无咳嗽、咯痰，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，今为求进一步中西医结合系统治疗，遂来我院就诊，门诊以“冠心病”收住入院。入院症见：胸闷、气短、心慌，出汗，头晕、头痛、乏力，纳差，寐差，大便调，小便频。

查体 辅查

望闻切诊：神志清，精神可，表情自如，形体适中，行动自如。语音适中，气息均匀，无异常气味闻及。肤色无异常，无斑疹。舌暗红，苔黄腻，舌体大小适中边有齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲，脉弦滑。头颅大小形体正常，目窠无塌陷，白睛无发黄，红丝隐隐，鼻翼无扇动，耳轮红润不枯，无耳瘘和生疮，牙齿沽白，排列整齐，亦无齿瓣。咽部色泽淡红，未见乳娥。项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤。胸部对称，腹软无症瘕痞块。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，爪甲润泽。大便调，小便频。 查体：T：35.2℃ P:68次/分 R:19次/分 Bp: 150/70mmHg 老年女性，神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，形体适中，步入病室，自动体位，查体合作，语言清晰，对答切题。全身皮肤及粘膜、巩膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻腔通气良好，鼻窦无压痛，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率68次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软腹部可见约5cm长横向疤痕。全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢关节无极限，双下肢无凹陷性水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。外生殖器及肛门未查。

诊断 处理

中医诊断：胸痹 痰瘀互结 西医诊断：1、冠心病 稳定性心绞痛 心功能Ⅱ级 2、高血压病2级（高危） 中医治疗方案：中医治疗以“化痰宣痹、活血化瘀”为法，中药治疗现具体组方如下： 茵陈 15g 泽泻 10g 川芎 10g 天麻 15g 葛根 30g 勾藤 30g（后下） 石决明 30g（先煎）山栀 10g 黄芩 10g 夏枯草 30g 白花蛇舌草 30g车前草 30g 川牛膝 15g 4剂，1日1剂，每剂水煎400ml，每次200ml，早晚分服。 西医治疗方案：西医治疗以抗血小板聚集、调脂、抑酸、降压、营养心肌等对症治疗为主。

随访 讨论

注意事项：低盐低脂饮食、慎起居、畅情绪、适劳逸。 诊疗计划： 1、按内科“胸痹”常规护理，Ⅱ级护理。 2、低盐低脂饮食、慎起居、畅情绪、适劳逸。 3、入院查血常规、尿常规、粪常规、肝功、肾功、电解质、血糖、血脂、血凝系列，pBNP、高敏肌钙蛋白等检查，行心电图、胸片、心脏等各项检查，以协助进一步诊治。 4、西医治疗以抗血小板聚集、调脂、抑酸、降压、营养心肌等对症治疗为主，给予口服拜阿司匹林肠溶片以抗血小板聚集，阿托伐他汀以调脂，酒石酸美托洛尔片联合苯磺酸氨氯地平片降压，雷贝拉唑肠溶胶囊抑酸，静滴注射用果糖二磷酸钠以营养心肌等对症支持治疗。 5、中医治疗以“化痰宣痹、活血化瘀”为法，静滴丹红注射液以活血通络，中药汤剂暂未予。