主诉 病史

主诉：颈肩部疼痛伴右上肢放射痛1月余。 现病史：1月前，因劳累后出现颈肩部僵硬疼痛伴右上肢放射痛，活动受限。无头昏头晕，恶心、呕吐症状，无意识障碍，休息后症状未见缓解。于天津某医院治疗，患者自觉效果不佳。为求进一步中西结合治疗，遂于今日来我院就诊，门诊以：“1、颈痛；2、颈椎间盘脱出；3、类肩胛上神经卡压征”之诊断收住入院。入院症见：患者神志清，精神可，纳可，夜休差，二便调，颈肩部僵硬疼痛，伴右上肢酸困疼痛，活动明显受限。自发病以来，未见头昏头晕，无恶心、呕吐症状，无意识障碍，无脚落地似踩棉感，无低热，盗汗，消瘦等症状。

查体 辅查

望闻切诊：患者神志清，精神可，面色晦暗，两日黑白分明，精彩尚可，神光充沛，运动灵活；口唇淡红，牙齿略干，语声有力，气息均匀，语声正常，发音自然，声调和谐，柔和圆润，语言流畅，应答自如，口气无异味，未闻及谵语及郑声：形体偏中，活动不利；皮肤干燥，皮肤未见白蓓及水疱，未见朱砂掌及赤丝血缕；头型、五官端正，咽喉无红肿，未见乳娥、白喉，眼睑淡白。颈部未见瘿。无鹅掌风及鹤膝风，未见胫、跗指压留痕，爪甲色泽无光泽。腹部平软，按之不痛。舌质红，苔薄白，脉细弱。 查体：T 36.8℃ P 80次/分 R 19次/分 Bp 110/80mmHg 中年女性，神志清，精神可，发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染，未见皮下出血及蜘蛛痣。全身浅表淋巴未见肿大。头颅对称无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体未见肿大，颈部柔软无抵抗，未见颈动脉异常搏动及颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未见肿大。胸廓对称无畸形，胸壁无静脉怒张及压痛，双肺呼吸移动度一致，触觉语颤对称存在，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜未闻及杂音，腹平坦，全腹无压痛反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。外阴及肛门未查，脊柱、四肢及神经系统见专科检查。 专科情况：颈椎生理曲度存在，C5-6棘突及棘旁压痛（+），右侧斜方肌肌张力高、广泛压痛，臂丛牵拉试验（+），压顶试验（+），右侧肩胛骨内侧缘压痛（+），肩胛冈外侧压痛（+），霍夫曼征（-），双上肢肱二头肌，三头肌腱反射无亢进。颈椎活动度：前屈30°后伸25°左侧屈35°右侧屈25°左旋55°右旋50°，四肢肌力、感觉及运动未见明显异常。

诊断 处理

中医诊断：痹病 气滞血瘀 西医诊断：1、颈痛 2、颈椎间盘脱出 中医治疗方案：中医给予活血化瘀之中药封包治疗及解痉止痛之电子生物反馈疗法。西医治疗方案：西医给予保护胃粘膜之泮托拉唑及营养神经及促进神经恢复之鼠神经生长因子及甲钴胺。

随访 讨论

随访:嘱患者勿过度屈伸活动。 诊疗计划： 1、骨科Ⅱ级护理。 2、普食。 3、尽快完善入院各项检查：血、尿、粪常规、生化全套、心电图、胸片、B超等； 4、西医以消炎止痛，营养神经，改善循环为主。 5、中医以活血化瘀、通络止痛为法，中药汤济以桃红四物汤化裁，患者暂拒绝口服中药汤剂。