主诉 病史

主诉：颈肩部疼痛伴右上肢麻木半月。 现病史：半月前，因劳累后出现颈肩部僵硬疼痛及右上肢麻木，活动轻度受限。无头昏、头晕、恶心、呕吐症状，无意识障碍。患者及家属未予重视，未经任何治疗，休息后症状稍缓解。之后上述症状时轻时重，间断性发作，近日来，上述症状明显加重，为求进一步中西结合治疗，遂来我院就诊，门诊以“1、颈痛；2、斜角肌综合征；3、膝滑膜炎”之诊断收住入院。入院症见：患者神志清，精神可，纳可，夜休差，二便调，颈肩部僵硬疼痛伴右上肢麻木，抬头及向右侧转头时加重。自发病以来，无头昏、头晕，恶心、呕吐症状，无意识障碍，无脚落地似踩棉感，无低热，盗汗，消瘦等症状。

查体 辅查

望闻切诊：患者神志清，精神可，面色晦暗，两目黑白分明，精神尚可，神光充沛，运动灵活；口唇淡红，牙齿略干，语声有力，气息均匀，语声正常，发音自然，声调和谐，柔和圆润，语言流畅，应答自如，口气无异味，未闻及谵语及郑声；形体偏中，皮肤干燥，皮肤未见白蓓及水疱，未见朱砂掌及赤丝血缕；头型、五官端正，咽喉无红肿，未见乳娥、白喉，眼睑淡白。颈部未见瘿瘤。无鹅掌风及鹤膝风，未见胫、跗指压留痕，爪甲色泽无光泽。腹部平软，按之不痛。舌质红，苔薄白，脉细弱。 查体：T36.7℃ P94次/分 R22次/分 Bp130/80mmHg 老年男性，神志清，精神可，发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染，未见皮下出血及蜘蛛痣。全身浅表淋巴未见肿大。头颅对称无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体未见肿大，颈部柔软无抵抗，未见颈动脉异常搏动及颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未见肿大。胸廓对称无畸形，胸壁无静脉怒张及压痛，双肺呼吸移动度一致，触觉语颤对称存在叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心界不大，心率94次/分，律齐，各瓣膜未闻及杂音，腹平坦，全腹无压痛反跳痛及肌紧张，肝脾胁下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。外阴及肛门未查。脊柱、四肢及神经系统未见专科检查。 专科情况：颈椎生理曲度存在，C4-6棘突及棘旁压痛（+），右侧斜方肌肌张力高、广泛压痛，臂丛牵拉试验（-），压顶试验（-），霍夫曼征（-），右侧前斜角肌处压痛（+），双上肢肱二头肌，三头肌腱反射无亢进。颈椎活动度：前屈30° 后伸25° 左侧屈35° 右侧屈25° 左旋55° 右旋50°，四肢肌力及运动未见明显异常。

诊断 处理

中医诊断：痹病 气滞血瘀 西医诊断：1、颈痛 2、斜角肌综合征 中医治疗方案：中医给予活血化瘀之中药封包治疗及电子生物反馈疗法。中医手法针灸治疗。 西医治疗方案：西医给予松驰肌肉之盐酸乙哌拉松片及营养神经之甲钴胺、营养骨关节之硫酸氨基葡萄糖。

随访 讨论

随访：嘱患者注意保暖。 诊疗计划： 1、骨科Ⅱ级护理。 2、普食。 3、西医以消炎止痛，营养神经，改善循环为主。 4、中医以活血化瘀、通络止痛为法，中药汤剂以桃红四物汤化裁，患者暂拒绝口服中药汤剂。