主诉 病史

患者，女，63岁，以“反复心慌大汗4月余”入院 患者4个月前上午突发心慌心悸、乏力、大汗淋漓、面色苍白，无明显头晕恶心，无意识模糊，口服食物后症状缓解，未在意。于当日半夜1点多再次出现上述症状，后自行口服高糖食物后上述症状再次缓解。后反复出现上述症状，多于夜间发作，于沈阳市陆军总医院就诊，完善胰腺增强CT发现胰尾部囊性病变，血糖2.97mmol/L时胰岛素63.02uiu/ml,C肽2.48ng/ml,胰岛素自身抗体IAA阳性。3月前患者就诊于我科完善三维超声内镜检查考虑不除外胰腺内分泌肿瘤，监测血糖2.6mmol/L时胰岛素169.6mIU/L,C肽1369.43pmol/L，血清胰岛素原1778.19pg/ml, 诊断为：低血糖症，胰岛素B细胞瘤不除外。胰腺外科考虑患者胰尾肿物性质待定，可行手术治疗，但术后低血糖症状可能仍然存在，患者拒绝手术治疗，2个月前于我科就诊，诊断为高胰岛素血症，反应性低血糖，胰岛素自身免疫综合症可能大，胰腺占位性病变（性质待定），脂肪肝，肝功异常 血脂异常症，腰椎骨量减少，今患者为明确低血糖原因再次入院。

查体 辅查

入院查体：未见异常。 辅助检查： 0分 30分 60分 120分 　180分 240分 300分 葡萄糖 4.64 8.77 12.85 11.53 9.27 7.87 2.39 C肽 597.19 1717.79 2282.98 3795.25 2654.89 1841.00 1079.93 胰岛素 31.85 117.90 168.20 217.50 192.80 134.90 72.06　 血清抗胰岛素自身抗体测定IAA22.78IU/mL，血清抗谷氨酸脱羧酶抗体测定GAD7.50IU/mL。血清胰岛素原Pro-INS700.89pg/mL。

诊断 处理

诊断：高胰岛素血症，反应性低血糖，胰岛素自身免疫综合症可能大 治疗：注意休息，少量多餐，蛋白饮食，避免高碳水化合物饮食；避免卡托普利、硫辛酸、波利维、甲巯咪唑、谷胱甘肽等含巯基类药物

随访 讨论

鉴别诊断：1.胰岛素瘤：常于清晨或空腹5小时后发作，早期多表现为交感神经兴奋症状，随病程延长，可表现为脑功能障碍。低血糖发作时血胰岛素水平仍高可诊断该病，但定位有时很困难。 2.特发性功能性低血糖：主要因为自主神经功能失调，迷走神经兴奋性过高所致，多发生在餐后2－3小时，表现为轻度交感神经症状，血糖略降低，持续不足30分钟可自行缓解。 3.药源性低血糖：一般有使用胰岛素或磺脲类口服降糖药病史。 4.肝源性低血糖：如晚期肝硬化、严重的病毒性或中毒性肝炎、肝淤血、重度脂肪肝等，都可以因为肝糖原合成、储存、分解，糖异生作用减弱而导致低血糖。 5.胰岛素自身免疫综合征：本症多伴发其他自身免疫病，发作时常很严重，且与饮食无关。未用过胰岛素而血中胰岛素抗体呈阳性，血中胰岛素、C肽水平极高。