起病时头颅磁共振成像阴性的恶性眩晕病例三-医联

主诉病史

患者男，59岁。主因“眩晕、视物成双、肢体麻木1 h”入院。患者1 h前休息时突发眩晕、视物成双，伴头痛、口角右歪，右面部及右侧肢体麻木，持续数分钟后眩晕、头痛症状稍缓解，但出现吞咽困难，无言语不利、肢体活动障碍等症状。头颅CT及MRI(含DWI)均未见异常，以“脑梗死”收入院。既往房颤、高脂血症病史，吸烟40年。

查体辅查

入院后体检：神清语利，左眼外展受限，水平眼震，各向均存在复视，右面部痛觉减退，悬雍垂偏右，双侧咽反射均迟钝，四肢肌力、共济、肌张力正常，右侧肢体痛觉减退，双侧病理征阳性。

诊断处理

入院后予抗血小板、降脂、扩容等治疗。入院2 h后突然呼吸困难，继而昏迷、心脏骤停，予心肺复苏，35 min后恢复自主呼吸及心跳，但仍为昏迷状态。病情稳定后复查头颅MRI示左侧延髓(背外侧)梗死灶。目前患者呈植物人状态。

随访讨论

为此，一般将脑梗死早期头颅DWI未发现新发梗死灶的现象称为MRI假阴性或DWI假阴性。其原因可能有：(1)梗死灶过小导致MRI扫描时未扫及梗死灶；(2)MRI检查时患者处于TIA状态，脑细胞已恢复灌注，DWI上显示无异常，但后来发展为脑梗死；(3)早期梗死部位血管再通造成了弥散受限的逆转；(4)MRI检查时病变区脑血流量下降到低于维持神经功能但高于自由水弥散抑制的临界域值；(5)发病后最初数小时病灶区域的信噪比太低；(6)脑动脉血栓形成时，从有供血不足症状到血管闭塞发生脑细胞肿胀坏死继而引起水分子弥散受限并在DWI表现出高信号，需要一定时间，这期间DWI可无异常。综上所述，临床上眩晕起病的患者，即使头颅DWI检查为阴性(假阴性可能)，也应高度重视，因有MV的可能。脑梗死发展有一定过程，早期表现为后循环缺血，随着病情加重而进一步发展为梗死，复查DWI像可见新梗死灶而确诊。因此在接诊类似MV患者时要仔细观察神经系统异常体征及其变化，特别注意不要忽视预后凶险的MV。在临床实践中，形成清晰的眩晕诊断思路，掌握不同疾患的特点，及早识别MV，避免误诊和漏诊。同时，需积极进行病情告知，这也是医患沟通的重要内容。