起病时头颅磁共振成像阴性的恶性眩晕病例一-医联

主诉病史

患者男，72岁。主因“眩晕、一过性言语不清10 h，加重伴意识不清3 h”入院。患者10 h前无诱因眩晕，伴短暂言语不清，持续数分钟后言语不清缓解，无复视、吞咽困难、肢体无力等。急诊神经体检未见眼震、共济失调、锥体束征等，行头颅CT示多发陈旧腔隙性梗死。发病3.5 h后行头颅MRI(含DWI)未见新发梗死灶，诊断为后循环短暂性脑缺血发作(TIA)，予阿司匹林300 mg口服，急诊留观处置。 3 h前突发意识不清，鼾声呼吸，复查头颅CT，结果同前，患者无发热，无肢体抽搐及尿便失禁，血常规、生化、心肌酶、心电图、胸部X线片等未见异常，除外其他原因所致意识障碍，临床考虑“脑干梗死”，收入院。

查体辅查

入院体检：昏睡，呼之偶可应答，言语不能，压眶左侧肢体少动，左侧肢体腱反射活跃，四肢肌张力偏高，双侧Babinski征阳性，余查体不配合。既往史：高血压病史5年，自服降压药(不详)。吸烟及饮酒20年。

诊断处理

入院后予抗血小板聚集、降脂、营养支持等对症治疗。患者次日昏迷、中枢性呼吸困难，需呼吸机辅助呼吸，合并应激性溃疡、肺炎。现虽已脱机，但呈植物人状态。因患者合并肺炎病情较重且家属不配合，故未能复查MRI。

随访讨论

诸多医院常在医疗实践中遇到类似上述情形，这些眩晕病例共同特点有：(1)老年患者，急性起病；(2)以眩晕为主诉；(3)均伴有后循环缺血症候，如构音障碍、复视等；(4)起病时头颅MRI(含DWI)均未发现新发梗死；(5)发病后短时间内快速进展，出现意识障碍、呼吸或循环衰竭。意识障碍是因累及脑干网状结构上行激活系统，呼吸、循环衰竭是因累及脑干呼吸中枢和循环中枢。其中例2和例3头颅MRI复查印证了脑干梗死的诊断。这种预后不佳、有生命危险或严重致残的眩晕即为MV，其病因除脑梗死外，还有急性冠状动脉综合征、药物中毒等。Sloane等认为，眩晕诊治的两大任务是及时识别MV挽救生命及诊治良性眩晕提高生活质量。但MV极易被忽视和漏诊。一项包括1666例头晕患者的研究表明，在46例最终确诊的脑梗死患者中，16例(34.8％)在急诊未得到正确诊断。可见，尽管公认DWI对缺血最敏感，但仍可能遗漏脑梗死诊断。而如同上述3例一样病情急剧进展为脑干梗死，如不及时诊治及交代病情，可能会造成医疗纠纷。