老年人盆腔包块需警惕输卵管积脓 -医联

主诉病史

患者,女性,82岁,3-0-0-3，因"右下腹痛伴发热3天余"入院。患者平时月经规律，无经期腹痛，绝经30年，绝经后阴道无不规则流液史。患者3天前无明显诱因下在家中出现右下腹痛伴发热，呈阵发性，不剧能忍，无他处放射，具体体温不详，无寒战，无肛门坠胀，无阴道流血，未予重视。今日我院就诊，症状同前，无粘液脓血便，无黑便、呕血，无恶心呕吐，我院检查B超示：右附件区混合性包块（大小约62mm*37mm），子宫萎缩，宫内环，左侧卵巢未显示，右下腹未见明显增粗阑尾。血常规提示CRP49mg/L，今为进一步治疗，门诊拟“盆腔包块” 收住入院。

查体辅查

T :耳36.7 ℃ P 68 次/分 R 19 次/分， 158/85 mmHg ,一般情况可，神清，精神可，无明显消瘦贫血貌，全身浅表淋巴结及锁骨上、腹股沟淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊，下腹部无膨隆，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。妇检：外阴：已婚已产式，阴毛呈倒三角型分布。阴道：畅，内有少量白色分泌物，宫颈：萎缩，无触血。右附件区可触及6cm*4cm大小包块，压痛，活动欠佳，左附件区未及明显异常。 2016.8.15我院B超：右附件区混合性包块（大小约62mm*37mm），子宫萎缩，宫内环，左侧卵巢未显示，右下腹未见明显增粗阑尾。血常规提示CRP49mg/L。糖类抗原125：48.7(U/ml)，偏高。盆腔增强CT :右侧附件占位，卵巢癌考虑

诊断处理

盆腔包块伴感染手术记录：患者取平卧位，患者全麻成功后取膀胱截石位，常规消毒手术野铺巾，取下腹纵切口，长12.0厘米，切开皮肤，电刀止血，逐层进腹，洗手探查：盆腔未见腹水，子宫萎缩，表面光滑，左侧卵巢萎缩，表面未见肿块，左侧输卵管外观正常。右侧卵巢囊性增大约5cm*4cm大小肿块，形态规则，部分粘连于盆腔侧壁。右侧输卵管增粗，充血，右输卵管壶腹部、伞端及回肠盲肠部包裹粘连于盆腔侧壁，右附件表面及膀胱反折腹膜表面均未见明显结节，盆底腹膜，双侧结肠旁沟腹膜，横膈表面，肝脏表面，肠系膜表面，阑尾及大网膜表面均未见明显结节，腹腔冲洗液200ml找脱落细胞。钝锐性分离右侧卵巢囊肿与盆腔侧壁粘连处，分离右输卵管壶腹部、伞端及回肠盲肠部包裹粘连及与盆腔侧壁处，分离时见右输卵管内黄色脓性分泌物流出，拖出右侧附件，沿右侧卵巢悬韧带打开，钳夹离断右侧卵巢动静脉，断端分别用7号、4号丝线双重结扎。钳夹离断右侧输卵管峡部及右侧固有韧带，断端4号丝线缝扎。切除右侧附件，右卵巢囊肿送冰冻。冰冻结果：（右附件囊肿）切除标本：良性囊肿伴急性化脓性炎。诊断：右卵巢囊肿伴感染，右输卵管积脓，肠粘连。病情交代后决定行双侧附件切除术+肠粘连分离术。同法切除左侧附件。钝性分离右侧回盲部与盆腔侧壁及肠管粘连后发现回盲部增粗，水肿，可触及直径约2cm大小硬结，未探查到阑尾。请外科主任医师上台后考虑阑尾包裹。诊断;阑尾炎。电刀分离后发现阑尾包裹回盲部内，行阑尾切除术。回盲部钳夹离断阑尾系膜，离断阑尾，断端荷包包埋。用温生理盐水冲洗腹腔，吸净，确定无活动性出血后，放置盆腔引流管一根，再次确定无活动性出血后，清点器械纱布无误后，逐层关腹。手术经过顺利，术中出血50毫升，麻醉效果满意。术后病人血压174/70mmHg，因患者高龄，手术后送ICU病房。

随访讨论

老年人盆腔包块需警惕输卵管积脓，并非一定为卵巢恶性肿瘤。82岁高龄病人手术，术前需充分沟通，告知手术风险及术后并发症。