主诉 病史

患者男，57岁，因左足内、外踝皮肤溃烂19 年，疼痛2 个月，于2014 年9 月14日以诊断：“（1）左足踝慢性皮肤溃疡；（2）左足以及左小腿骨髓炎”入住骨科。 患者曾于1989 年8 月因腰椎间盘突出症接受手术治疗，术中意外损伤脊髓神经，导致患者双小腿中段以远感觉障碍、麻木。另外神经损伤导致双足内翻畸形，且活动受限，步态蹒跚。1993 年始左足内、外踝皮肤被鞋子摩擦致伤，创面反复发生，溃疡形成。创面曾用乡村医师开具的生理盐水冲洗过3 次，未给予其他中、西药物治疗。 由于患者经济条件差，长期在水田劳作。2014年8 月开始，左足内、外踝溃疡局部疼痛加剧，另外左足内、外踝溃疡周边组织增生明显，呈结节状，溃疡中心坏死组织增多，且分泌物增多，有明显臭味，足踝局部肿胀明显。

查体 辅查

患者2014 年9 月14 日门诊X 线检查显示：左胫腓骨中、下段以及跟骨、距骨形态不规则，部分骨皮质呈致密表现，可见骨膜反应，胫骨下段可见小骨质破坏灶，软组织明显肿胀，胫腓骨中下段以及跟骨、距骨病变，符合慢性骨髓炎表现（图1），患者以“慢性皮肤溃疡，骨髓炎”诊断入住骨科。入院时检查：可见左足踝内、外侧分别有1 个巨大溃疡，直径均为8 cm，溃疡污秽，坏死组织较多，周边组织增生明显，溃疡呈火山口状，有明显臭味。 2014 年9 月15 日给予X 线胸片、心电图检查：均未见异常。实验室检查：WBC 8.39×109 个/L，PLT 352×109 个/L；余未见异常。ESR 21 mm/1 h（升高），hsCPR 5.75 mg/L（升高）。肝肾生化：GLO35.1 g/L，GLU 8.88 mmol/L，均正常。2014年9 月20 日因怀疑溃疡癌变转入烧伤整形外科。创面细菌培养，结果显示：彭氏变形杆菌（proteus penneri）感染。

诊断 处理

患者于 2014 年9 月26 日手术拟行左踝部溃疡扩大切除术。 术中所见：左内、外踝部溃疡基底分界不清，病变组织呈鱼肉状，深及跟骨、距骨，初步确定病变组织为恶性肿瘤且深部浸润，不能根治切除，手术仅切除小部分病变组织送病理检查。结果显示：内、外踝溃疡均为高分化鳞状细胞癌，即Marjolin 溃疡。为明确肿瘤有无转移以及恰当的肿瘤分级，行18F-FDG PET-CT 检查，结果显示：左腘窝、右腹股沟淋巴结代谢异常，但是无法明确是足踝创面感染引起，还是肿瘤淋巴结转移。 患者于 2014 年9 月29 日手术行左小腿中上1/3截肢手术。术中见：截肢平面肉眼观察组织健康，局部无肿瘤侵犯，局部肌肉、神经、骨残端处理良好。术后根据细菌培养结果选择抗感染治疗。2 周后复查PET-CT，结果显示：左侧腘窝以及左侧腹股沟多发淋巴结FDG 代谢仍增加，颅底、鼻咽部、口咽部、颈部、锁骨上下区、胸部、腹部、盆部以及双下肢余部位未见明显异常FDG 高代谢灶，进一步提示可能存在左腘窝、左腹股沟代谢异常可能为淋巴结鳞癌转移引起，而非足部感染引起。2014 年10 月19 日，超声下行左腘窝、左腹股沟淋巴结穿刺活检。

随访 讨论

左腘窝淋巴结组织见高分化鳞癌。左腹股沟淋巴结组织可见淋巴组织增生，伴浆细胞浸润。由于姑息化疗疗效欠佳，建议患者积极手术治疗。2014年10 月30 日手术行左腘窝淋巴结切除，左腹股沟淋巴结清扫术。术中所见：左腘窝切除1枚直径约2 cm 大小肿大淋巴结，左腹股沟淋巴结清扫，清扫可见有直径大小3 mm 大小的淋巴结5个，均送病理检查。病理结果显示左腘窝淋巴结鳞癌转移。左腹股沟淋巴结未见癌转移。手术顺利，局部愈合良好。随访半年，未见肿瘤复发、转移，效果良好。