主诉 病史

患者，男，78岁，患阵发性心房颤动(房颤)5年，持续发作5个月。曾接受胺碘酮等多种抗心律失常药治疗，但效果均较差。本次于2013年12月4日拟行房颤导管消融入院。

查体 辅查

体格检查：心率63次／min左右，房颤律。心脏彩超：左房前后径35.4 mm，左心室大小正常，左心室射血分数61％。食道超声未见左房血栓。12月9 日行房颤导管消融，术中常规穿刺双侧股静脉与右侧颈内静脉，十极导管(美国Biosense Webster公司生产)置人冠状窦(cs)，射频消融导管(美国Biosense Webster公司生产)置于上腔静脉；右侧股静脉置入SLI长鞘。房间隔穿刺成功后，行双侧肺静脉造影，再保留导丝于左上肺静脉，置换15 F可控长鞘(FlexCath，美国Medtronic公司生产)，经可控长鞘将Archieve标测导管(美国Medtronic公司生产)放置在靶肺静脉，选用28 mm冷冻消融球囊导管(Arctic Front Balloon，美国Medtronic公司生产)，放置在左心房一肺静脉连接部(图la)。此时Archieve导管既可起到标测导管作用，标测肺静脉电位，又可起到支撑导丝的作用。然后充盈球囊(图lb)，回撤Archieve导管于肺静脉口部，即可开启冷冻消融，将球囊温度迅速降低至一40℃一一60℃，从而达到电隔离肺静脉的目的。

诊断 处理

按照左上至左下，再至右下及右上的顺序，依次对患者的四根肺静脉进行冷冻消融，每根冷冻2次，4 min／次，消融最低温度达一56℃。消融时观察温度变化，一般每分钟下降1—2℃，20 S后肺静脉电位(PVP)延迟提示消融效果较好(图2a和2b，左下PVP 20 s电位即部分消失，30 S后完全消失)。在右侧肺静脉消融时，需监测并预防膈神经损伤，可行上腔静脉膈神经起搏刺激，防止膈肌麻痹等并发症发生。全部肺静脉隔离完成后，在没有用任何抗心律失常药物的情况下，转成房扑(周期235 ms)。然后行激动标测和拖带标测提示为典型房扑。于三尖瓣环峡部行线性消融后，房扑周期延长、顺序改变。再次标测提示折返环关键性峡部在左房前上侧的房速(周期263 ms，图3a)，在该处行射频消融6.2 S房速即终止，转为窦性心率(图3b)。再依次检查4根肺静脉，未见PVP复发。手术时间220 min，透视时间34 min。本病例来自中华心血管并杂志。

随访 讨论

目前房颤导管消融的基石是环肺静脉隔离术，采用的主要能源是射频。但是射频导管消融存在学习曲线长、安全性能稍显不足、疼痛发生率高、血栓形成可能大等缺陷。而冷冻球囊消融术为临床提供了新的安全消融能源和方法。但国外主要针对的是阵发性房颤，只有少数中心有持续性房颤的报道。 本例是国内首例采用冷冻球囊消融的持续性房颤患者。选用冷冻球囊是基于房颤呈持续性只有5个月，心房前后径为35.4 mm，没有明显扩大，且为高龄患者。事实证明，经过顺利的冷冻消融能够达到全部肺静脉隔离，并转为规律房扑，再结合常用三维标测技术，顺利使得这两种房扑消融终止，转为窦律，且没有并发症发生。其中应用冷冻球囊电隔离肺静脉的关键是充盈的球囊要与左心房、肺静脉连接部周围保持良好、完全的接触。 总之，该技术可以有效的提高手术的安全性、缩短手术时间和学习曲线，为患者提供更多、更好的临床治疗方案。