主诉 病史

该病例是报到持续性心房颤动患者消融术后再发左心房多环折返性规则房性心动过速消融一例 患者男，56岁。心慌8年，加重1周，持续性心房颤动(房颤)达3年，曾给予“胺碘酮、美托洛尔”等药物疗效差。 既往患有高血压、下肢静脉曲张病史。

查体 辅查

入院后查动态心电图：房颤，偶发室性早搏，sT—T改变。心脏彩色超声检查：全心扩大，升主动脉增宽，二尖瓣轻度反流，心室间隔、左心室壁增厚，心律不齐，左心室射血分数58％。胸片：左心房增大，左心室饱满。空腹血糖6.98 mmol／L。甘油三酯1.9lmmol／L。经食道心脏超声：左房前后径4.3 cm，左右径5.4cm，上下径6.7 cm。余化验检查无特殊。于2011年2月在三维电生理标测系统(CARTO)指导下行心内电生理检查+射频消融术，单Lasso电极指导下行环肺静脉消融达到电隔离，继续行左心房碎裂电位消融，直至碎裂电位基本消失，患者转为规则性房速，心动周期240 ms，心内电图CSl-2最早，行左房三维电重建，提示为左房后壁局部微折返性规则房性心动过速(房速)，于左心房后壁线性消融后转为另一种房速，心动周期260 ms,，心内电图CS 9—10最早，置ABL于三尖瓣峡部起搏可拖带心房，回归周期与心动周期之差小于30ms，确定为三尖瓣峡部依赖性规则房速。于峡部行线性消融，患者房速终止，转为窦性心律，在Halo电极指导下继续消融直至峡部双向传导阻滞。

诊断 处理

术后常规服用抗心律失常及抗凝药物3个月。术后1年患者再发心悸，多次行心电图提示：规则性房速。2012年7月在CARTO系统指导下再次行心内电生理检查+射频消融术，心内电图提示规则性房速，心动周期280 ms。置人Lasso电极，在右上肺静脉可记录到少许恢复的肺静脉电位，放电行补点消融，右肺静脉电隔离。行左房三维电重建，以冠状窦电极l一2为参考通道，感兴趣窗口设为一220 ms到+50 ms。激动标测提示为围绕二尖瓣环及左房顶部双电位区的8字折返性规则性房速(图1)，在左肺静脉环与双电位区之间形成的传导通道上存在缓慢传导区，局部可记录到长程碎裂电位。于二尖瓣环峡部、间隔侧及左心房顶部、后壁不同位点行拖带标测验证8字折返环的存在(图2)，于左心房顶部行以30 w、43℃放电行线性消融，房速周长略延长，再次于左心房顶部拖带提示围绕双电位区的折返环已阻断，继续行左心房前壁右上肺静脉到二尖瓣环的线性消融，患者房速周长逐渐延长直至终止，转为窦性心律(图3)。窦性心律下行左房激动标测提示左房前壁线达到顺向传导阻滞。Lasso电极置于左心耳内起搏状态下再次行左心房激动标测，提示左心房前壁线逆向传导阻滞，同时顶部线也达到传导阻滞(图4)。 术后患者无心悸不适，复查心电图示：窦性心律。随访6个月未再发房性心律失常，患者无不适，术后1、3个月复查心电图，6个月复查动态心电图均提示窦性心律，未见房速及房颤。本病例来自中华心血管病杂志。

随访 讨论

长程持续性房颤，左心房基质改变是房颤维持的重要原因，仅行肺静脉电隔离很难达到治愈房颤的目标。经过长期探索，国内外学者提出数种附加消融策略，如左心房线性消融、CAFE消融，递进式消融等。随着心房组织消融范围的扩大，术后复杂房速的发生概率明显增加，除常见类型外，局灶性房速、局部折返性房速及多环折返性房速也经常出现。 CARTO是明确复杂心脏电折返环路及电生理机制的极其有效的工具。适用于常规电生理检查无能为力的复杂心律失常的标测。心房高密度激动标测能更清晰显示房性心律失常的激动顺序及传导路径，避免遗漏可能存在的多环折返或局灶性微折返房速，可协助制定合理的消融策略。 在传统电生理检查中，拖带标测是一种非常实用的明确心律失常机制的方法。在三维标测时代，其仍存在着很强的生命力。激动标测受很多因素的干扰，单独应用有出现误判心律失常机制及传导路径的可能。激动标测初步提示折返 环路后，联合拖带标测可进一步验证折返环的真实性，避免不恰当的消融。 左心房线性消融应力求达到双向传导阻滞，这对减少将来复发大折返性规则房速有很大作用。左心房前壁线性消融后于窦性心律下激动标测，如消融线已经达到顺向传导阻滞，则右心房激动由Beckman束传到左心房间隔面偏上区域后被前壁线阻挡，不能继续向左心耳方向传导，转左下绕过二尖瓣环再向左上转到左心耳，同时转右下绕过已电隔离的右下肺静脉转向左房后壁。Lasso电极置于右心耳内起搏下行左房激动标测，如前壁线已逆向传导阻滞，则左心耳处传出的电激动无法穿透前壁消融线传导到左房间隔面下部，需转向左下绕二尖瓣环再转向右最后达左房间隔面；同时，如顶部线达到传导阻滞，电激动也无法穿透左房顶部消融线，需转向左下，绕过已电隔离的左下肺静脉(消融形成的电学屏障)后才能到左房后壁并由下向上传导。线性消融后再行激动标测虽相对耗时，但可直观了解左房激动顺序的变化，对明确线径传导的双向阻滞，理解心房激动路径不失为一种有效的方法。 心房广泛消融后可形成复杂的房性心律失常，CARTO指导下的激动标测能直观显示折返的具体部位及激动顺序，提示房速形成的电生理机制，对设计消融线径也有明确的指导价值；拖带标测能验证折返环的存在，进一步鉴定激动标测的结果。两种方法相互结合能取长补短，有助于明确复杂心律失常电生理机制，合理制定消融策略，避免不恰当消融引发的医源性心律失常。