主诉 病史

患者，女，65岁，因“口干、多饮、多尿10余年，双下肢麻木、疼痛1年”入院。 病史：患者10余年前诊断“2型糖尿病”，长期服用“唐宁”（保健品），自诉血糖控制在6-8mmol/L。1年前无明显诱因出现双下肢套袜样麻木，足底烧灼感、刀割样疼痛，自行贴敷膏药等处理症状无明显改善，拟“2型糖尿病伴并发症”收入我科。症见：神清，精神疲倦，双下肢足底、踝关节麻木疼痛，呈烧灼感、刀割样疼痛，右腕关节红肿热痛，胃纳可，睡眠一般，二便尚调。近期体重无明显增减。 既往5年前发现肾功能异常；2015年于外院住院，诊断为“1.慢性肾脏病5期 肾性贫血 2.2型糖尿病 3.高尿酸血症 4.右股骨粗隆间骨折 5.右肾多发囊肿 左肾囊肿”。

查体 辅查

查体：右腕关节红肿，皮温升高，压痛（+），四肢活动自如，肌力及肌张力正常。足背动脉减弱。 辅查：2015年11月（河源市人民医院）查X片：右胸第4-6肋骨及左胸第3肋骨陈旧性骨折；左肱骨外科颈陈旧性骨折；腰1、3椎体压缩性骨折；腰椎退行性变；右股骨颈陈旧性骨折。PTH 131.1pg/ml。 入院后查血常规：白细胞总数:WBC 11.77x10^9/L，红细胞总数:RBC 3.29x10^12/L，血红蛋白浓度:HGB 90g/L，粒细胞百分数:%NEUT 75.5%，淋巴细胞百分数:%LYMPH 16.7%，快速C-反应蛋白:CRP 26.0mg/L。尿常规：酸碱度(pH): 7.50，蛋白(PRO): 1+，比重(SG): 1.010。肾功：血肌酐:Cr 312μmol/L，尿素:Urea 22.80mmol/L，尿酸:UA 730μmol/L。电解质：磷:P 1.70mmol/L。血脂：总胆固醇:CHOL 6.14mmol/L，甘油三脂:TG 2.82mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇:LDL 4.70mmol/L。血沉:ESR 122mm/h。糖化血红蛋白比值:HbA1C% 6.80%，随机葡萄糖:GLU 17.78mmol/L，餐后2小时血糖:2h-GLU 9.98mmol/L，空腹 C-肽:C-peptide 12.64ng/ml。餐后2小时 C-肽:2h-CpS 13.96ng/ml。尿微量白蛋白:U-ALB 210.0mg/L，尿微白/肌酐比值:A:C 95.72mg/mmol。24h-尿蛋白定量:24h-U-TP 448.5mg/24h。内生肌酐清除值:Cr-rate 8mL/min。贫血三项：铁蛋白128.46ng/ml，维生素B12＞8000.00pgml，叶酸9.8ng/ml。25-羟基维生素D2 5.11ng/ml，25-羟基维生素D320.6ng/ml，25-羟基维生素D2+3 25.7ng/ml。降钙素：7.79pg/ml，甲状旁腺激素：26.54pmol/L。凝血、肝功、总铁结合力未见明显异常。 胸片：右侧第3-6肋骨陈旧性骨折？左侧肱骨上段陈旧性骨折；左侧肩关节脱位。心肺膈未见明显异常。右侧腕关节正侧位片：不除外右腕舟骨陈旧骨折。心电图：窦性心律，大致正常心电图。肌电图：双侧腓总神经运动传导速度减慢。双侧腓肠神经感觉传导速度减慢。ABI：右下肢ABI指数为（胫后动脉1.00，足背动脉0.93），左下肢ABI指数为（胫后动脉0.90，足背动脉0.95），提示有双下肢供血异常风险。请结合临床。甲状腺彩超：甲状腺增大并多发结节，考虑结节性甲状腺肿可能，其他性质待排，请结合临床。甲状腺右叶下极背侧结节，甲状旁腺？请结合临床进一步检查或复查。泌尿系彩超：双肾体积缩小并皮质回声增强，考虑慢性肾脏损害；左肾小囊肿，右肾结石。泌尿系彩超：双肾体积缩小并皮质回声增强，考虑慢性肾脏损害；左肾小囊肿，右肾结石。颈动脉彩超：双侧颈动脉内中膜增厚并右侧斑块形成。双下肢动脉硬化并斑块形成。患者不慎扭伤，07-10行胸部正位+左斜位片检查，结果提示：1、左侧第7肋骨骨折（考虑新出现）。2、右侧第2-8肋骨陈旧骨折；左侧肱骨上段陈旧骨折；左侧肩关节脱位；骨质疏松。3、心肺膈未见明显异常。眼底检查提示老年性白内障。

诊断 处理

诊断：1.2型糖尿病伴并发症 周围神经、血管病变 2.慢性肾脏病5期 肾性贫血 继发性甲旁亢 3.骨质疏松伴病理性骨折 多发陈旧性骨折 左侧第7肋骨新发骨折 4.甲状腺结节 5.双侧单纯性肾囊肿 6.高脂血症 7.痛风 8.双眼老年性白内障 9.肾结石 治疗经过：予诺和锐控制血糖，硫辛酸、唐林、甲钴胺营养神经，普瑞巴林治疗神经障碍，前列地尔改善循环，阿司匹林抗血小板，阿托伐他汀调脂稳斑，钙尔奇、阿法迪三抗骨质疏松、美卓乐抗炎止痛风，中成药予尿毒清颗粒通腑降浊，中药粉末外敷清热解毒止痛。经处理后，患者双足麻木、烧灼样、刀割样疼痛明显好转。但仍有关节红肿疼痛，血糖控制欠佳。

随访 讨论

讨论：1.从患者X片可知全身最少有13处骨折。住院期间轻轻扭动即导致肋骨骨折，可见骨质疏松之严重。患者骨质疏松一方面为老年性或绝经后骨质疏松，但影响更大的或许是甲旁亢。根据既往慢性肾衰竭病史，考虑为继发性甲旁亢。针对改患者的甲旁亢您有何建议？ 2.患者慢性肾病5期病因方面：患者尿蛋白较少，且眼底未见明显异常，不像是糖尿病肾病。是否和其长期服用“唐宁”（保健品）有关或其他肾病？患者服用“唐宁”血糖控制良好，改用胰岛素后血糖反而难以控制，且刚停用唐宁改用胰岛素（诺和锐4IU）即出现低血糖，后期胰岛素用到11IU tid 血糖仍较难控制，估计“唐宁”含有大量磺脲类药物。 3.患者入院前尿酸高达730μmol/L，痛风反复发作。住院期间使用非布司他后尿酸可下降至460umol/L，但痛风又再次发作，疼痛剧烈。患者因肾功差，禁服秋水仙碱及非甾体抗炎药，只能服用激素。予激素后疼痛虽缓解，但血糖飙升，且又新发生骨折，此时激素又不宜使用。患者及家属不同意透析，请问有何办法？