原发性甲状腺功能减退症-医联

主诉病史

女 ,年龄：66岁 ,因“全身浮肿、乏力1年”入院。患者自诉1年前无明显诱因下出现全身浮肿，以颜面部及双下肢为主，伴有乏力、怕冷、嗜睡，无易怒、性格改变，无胸闷、气促、心悸，无恶心、呕吐，无头昏、头痛，无腹痛、腹泻，无大便性状及次数改变，于2015年在医院检查：甲功：促甲状腺素4.53mIU/L；游离三碘甲状腺原氨酸3.27pmol/L；游离甲状腺素13.37pmol/L，三碘甲状腺原氨酸1.2nmol/l，甲状腺素72.78nmol/l，血常规、肝肾功能、血沉、抗O、类风湿因子正常，诊断“原发性甲状腺功能减退症”，予以左甲状腺素治疗30余天，患者觉恶心等不适，遂自行停药，上述症状未见好转，今为进一步诊治，门诊拟“甲减”收住我科。患者近来精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显改变。

查体辅查

既往史：有肾结石病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史。否认重大精神创伤、外伤、手术、输血史，否认药物过敏史。4.查体：T36.6℃，P84次/分，R20次/分，BP120/78mmHg，神清，语利，呼吸无酮味，全身皮肤干燥,双侧甲状腺稍肿大，未闻及血管杂音，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，HR84次/分，双手震颤（-），双下肢轻度凹陷性水肿，双足背动脉搏动正常，皮温正常，四肢肌力、肌张力正常。NS(-)。5、辅助检查：XX医院甲功：促甲状腺素4.53mIU/L；游离三碘甲状腺原氨酸3.27pmol/L；游离甲状腺素13.37pmol/L，三碘甲状腺原氨酸1.2nmol/l，甲状腺素72.78nmol/l，血常规、肝肾功能、血沉、抗O、类风湿因子正常。甲功全组：抗甲状腺过氧化物酶抗体492.79IU/mL。腰椎CT：1、腰椎骨质增生，腰4/5椎后小关节退变性关节炎形成；2、并腰4椎体向前假性滑脱（I°）；3、腰4/5椎间盘突出。4、腰4椎体轻度变扁，退行性变可能，建议定期复查或MRI检查。骨密度测定示骨质疏松。患者有腰部不适症状，根据腰椎CT，可补充诊断腰椎骨质增生，腰椎间盘突出症，骨质疏松。

诊断处理

初步诊断：原发性甲状腺功能减退症

随访讨论

处理上：1.云克治疗；2.补钙；3.利尿。