主诉 病史

患者男，39岁，因"反复胸闷痛伴乏力11天，头晕2天" 门诊入院。 病史特点及入院时情况： 1、中年男性，39岁。 2、患者自诉11天前无明显诱因下夜间睡眠时反复出现胸闷痛，为胸骨后为甚，为阵发性绞痛感，伴有双上肢前臂疼痛、双下肢乏力、出冷汗，持续数分钟后症状缓解，无头晕头痛，无恶心、呕吐，无反酸嗳气，无晕厥、黑朦、心悸，无肢体麻木等不适，曾到市中医院门诊就诊，测血压高达148/107mmHg，具体诊疗不详，上症反复发作。2天前出现头晕，为头部晕沉感，无视物模糊、视物旋转、耳鸣、心悸等，到我院门诊复查，血压仍居高不下，心电图示：1.窦性心律；2.过早复期综合症。门诊拟"冠心病？"收治到我科。自患病以来，患者精神、饮食尚可，睡眠一般，大小便正常，体重无明显改变。 3、既往有吸烟、饮酒史，每日2包烟，否认高血压、糖尿病病史，否认肝炎、肺结核等传染病史。否认药物过敏史，预防接种史不详。

查体 辅查

查体：T36.5℃，P78次/分，R20次/分，Bp116/70mmHg，神志清楚，言语清晰、精神尚可，颈软，两侧额纹对称，两眼球各向运动自如，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏。两肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音。HR78次/分，心律不齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，全腹无压痛及反跳痛，肝脾脏触诊未触及，双下肢无水肿，四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。 辅查：我院门诊心电图示：1.窦性心律；2.过早复期综合症。

诊断 处理

初步诊断： 1.冠心病？ 2.心律失常 过早复期综合症 进一步诊治：三大常规、肝肾功能、糖化血红蛋白、凝血功能、血气分析、OGTT、血脂、甲功、肿瘤标志物、胸片均正常。动态心电图未见明显异常。 心脏彩超：三尖瓣轻微关闭不全。左室收缩功能测定在正常范围。 入院时血压不高，仅予倍他乐克 23.75mg qd，余为冠心病预防用药和护胃药物，动态血压提示全天血压保持100-110/65-70mmHg。 冠脉造影： 左主干:未见异常。 前降支:中段管状病变，最重约95%狭窄，远端TIMI血流iii级。 回旋支:。近段局限性病变约40-50%狭窄，中段局限性病变约50%狭窄，远端TIMI血流iii级。 右冠脉：近段管状病变约60%狭窄，远段管状病变约70-80%狭窄，后降支近段局限性病变约90%狭窄，远端TIMI血流iii级。前降支、右冠行PCI术。

随访 讨论

讨论： 患者为年青男性，除了吸烟的危险因素外，未发现明显高危因素，其症状体征也并不十分典型，行负荷心脏磁共振显像、心脏正电子发射型计算机断层显像、核素显像、负荷超声心动图推荐证据高于冠脉CT，但患者要求直接进行冠脉造影，其结果也符合冠心病诊断。