主诉 病史

中年男性，急性起病，“言语不清伴四肢无力2天”。 现病史：患者入院前2天无明显诱因突然出现言语不清，四肢无力，小便失禁，视物成双，反应迟钝。无头痛及头晕，无饮水呛咳，无意识不清及抽搐。无发热。急来诊，就诊我院急诊科，行头CT检查可见多发脑梗塞。今为进一步治疗而入院。门诊以“脑梗塞”收入院。近期体重无明显变化。 既往史：高血压病史约10年，未系统诊治。否认糖尿病及冠心病史，否认外伤手术史；否认肝炎结核等传染病史。 个人史：吸烟史30年余，每日20支，饮酒史30年，每日白酒约2-3两。 过敏史：否认药物及食物过敏史 家族史：否认家族性遗传病史

查体 辅查

查体：BP175/100mmHg。心肺腹部查体未见明显异常。神清，反应迟钝，言语含糊不清，双瞳孔等大正圆，D=3.0mm，光反射灵敏，左眼内收受限，眼球其它各方向运动充分，双眼上视及有眼右侧注视可见眼震。额纹对称，双眼闭目有力，右侧鼻唇沟浅，伸舌居中。四肢肌力5-级，肌张力基本正常，左侧面部痛觉略减退，双侧指鼻及跟膝胫试验不稳准。BCR：L++R++；PSR：L++R++，Babinski征L-R-。颈软。 辅助检查：头CT（2016-6-26,本院）：脑内多发梗塞，脑白质疏松，脑萎缩。肌钙蛋白I及CKMB、凝血五项、血常规、血型O型RH阳性，肝肾功正常。血糖9.16mmol/L。 化验检查：同型半胱氨酸：25.21；维生素B12:101ng/ml；空腹血糖6.38mmol/L，餐后2小时血糖7.85mmol/L；甘油三酯：2.3mmol/L。糖化血红蛋白、血常规、心肌酶、血钾钠氯及TPPA、RPR无明显异常。 胸部CT：双肺下叶少许慢性炎症，左肺下叶透过度增高。左肺上叶舌段钙化结节，考虑炎性肉芽肿性病变。双侧胸膜局部增厚伴钙化。 头MRI可见中脑导水管前方及右侧胼胝体压部考虑新发脑梗塞。

诊断 处理

诊断：急性脑梗塞 治疗：拜阿司匹灵100mg日一次口服、波立维75mg日一次口服、立普妥40mg日一次口服、丁苯酞注射液及依达拉奉静脉输液，并予以维生素B1及甲钴胺。

随访 讨论

患者目前住院治疗中，症状有所改善，无加重。 患者既往有长期饮酒史，出现反应迟钝、核间性眼肌麻痹、四肢共济失调。应注意与Wernicke脑病鉴别，是慢性酒精中毒常见的由于维生素B1 （即硫胺）缺乏引起的中枢神经系统的代谢性疾病。本病由Carl Wernicke于1881年首先报道。特点为急性起始的疾病，以精神障碍、眼肌麻痹和共济失调性步态为主要症状。MR I 检查发现,W E 患者的中线附近脑室周围对称性病变, 其典型的改变为第三脑室和导水管周围有对称性长T2 信号影。 该患者MRI可见中脑导水管前方片状长T1、长T2信号影，考虑为梗塞所致的wernekink综合征，典型表现为双侧小脑性共济失调、眼外肌麻痹及软腭痉挛，有的还伴有言语不清。