主诉 病史

患者，男，62岁，因"活动后胸闷、气促1月余" 门诊入院。 病史特点及入院时情况：1.老年男性，62岁，亚急性病程。2.患者自诉1月余前患者反复出现上下楼梯（2层）或快步行走后胸闷、气促，为胸骨后压榨性闷胀感，程度一般，伴有下颌不适，持续4-5分钟。病程中无头痛、头晕、眼花、四肢麻木，无胸痛、心悸，无出冷汗、放射痛、濒死感，无夜间阵发性呼吸困难，无咳痰，无畏寒、发热，无反酸、嗳气，无呼吸困难，偶有咳嗽（每天约咳5次，干咳）。患者曾于2016-4-17因"反复头晕13年，再发伴胸闷2小时"在市区中医医院住院治疗，诊断：1.高血压病3级 极高危组 2.冠心病？3.血脂异常（具体诊疗不详），病情好转出院后建议到上级医院行冠脉造影检查。今到我院就诊，门诊拟"1、胸闷查因 2、高血压病"收入我科住院。自起病以来，患者精神、食欲、睡眠欠佳，大小便未见异常，体重无明显减轻，体力明显下降。3.既往有13年高血压病史，最高达180/130mmHg，平时血压波动较大，自服尼群地平片，血压控制不佳。有嗜酒史，每天约半斤白酒。否认冠心病、糖尿病等病史，无输血史，无药物过敏史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤病史，预防接种史不详。

查体 辅查

查体：T36.3℃，P74次/分，R20次/分，BP146/88mmHg，神清，精神可，营养中等，急性病容，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大，伸舌居中，颈软无抵抗，颈静脉无怒张，胸廓无畸形，肋间隙无增宽或变窄。两侧触觉语颤均等，两肺未及闻湿性啰音。心界稍向左下扩大，HR 74次/分，律齐，各瓣膜区未闻及明显杂音。腹部无压痛，无明显反跳痛，肝脾为触及，肝肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。双上肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理征未引出。

诊断 处理

初步诊断：1.胸闷查因（冠心病？） 2.高血压病3级（很高危险组） 入院后予改善微循环、降压、调脂等对症处理。 淀粉酶(静脉血):AMY 49 U/L， 急诊心肌标志物(静脉血):CK 309 U/L↑、CK-MB 25 IU/L、α-HBDH 151 IU/L、LDH 183 U/L↑， 生化检验(静脉血):HCO3-. 27 mmol/L、GLU 6.8 mmol/L↑、UA 462 umol/L↑、K 3.0 mmol/L↓、P. 0.72 mmol/L↓， 凝血六项(静脉抗凝血):PT 9.2 秒↓、APTT 28.7 秒、TT. 18.8 秒、D-Dimer 180.0 μg/L， 血细胞分析（住院）(静脉抗凝血):*WBC 5.96 ×10^9/L、EO% 13.6 %↑、EO# 0.81 ×10＾9/L↑、*RBC 4.99 ×10^12/L、*HGB 110 g/L↓、HCT 34.6 %↓、MCV 69.3 fL↓、MCH 22.0 pg↓、MCHC 318 g/L↓、RDW-SD 36.3 fL↓、PCT 0.30 %↑。 N末端B型钠尿肽前体:Pro-BNP <200 pg/ml， 血脂检验:CHOL 4.94 mmol/L、TG 5.98 mmol/L↑、HDL-C 1.14 mmol/L↓、LDL-C 1.67 mmol/L↓， 血液流变学检验:血浆粘度 1.95 mPa.S↑、血沉 15.00 mm/h、压积 0.34 L/L↓、全血低切还原粘度 33.306 mPa.S↑、全血高切还原粘度 11.559 mPa.S↑、纤维蛋白原 4.09 g/L↑、相对粘度 3.16 Br↓、血红蛋白浓度 95.49 g/L↓。 空腹血糖 7.1mmol/l。 肝功能检验、核医学-高血压4项、核医学-甲功、餐后2小时血糖、乙肝三对、血播三项、糖尿病II号、糖化血红蛋白三项、糖尿病I号、糖类抗原15-3、游离前列腺特异性抗原、肿瘤标志物四项、总前列腺特异性抗原、风湿三项、尿液检验未见明显异常。 心脏及颈部彩超示：1.左房增大。左室壁增厚。左心室舒张功能减退。2.右侧颈总动脉分叉处斑块形成。右侧椎动脉闭塞。 超声：双侧肾动脉血流未见明显异常.双侧肾上腺未见明显肿块。泌尿系超声、胸片无特殊。 头部+颈部动脉CTA：1、左侧基底节区、两侧放射冠腔隙性脑梗塞。2、CTA：右颈内动脉起始处、两侧颈内动脉虹吸段、左侧椎动脉颅内段钙化斑形成，右椎动脉发育不良性狭窄。 冠脉造影：左主干:开口80%狭窄。前降支: 近中段局限性病变约50-60%狭窄， 远端TIMI血流iii级。回旋支:近段局限狭窄约70%，远端TIMI血流iii级。右冠脉：弥漫性病变，近段约75%狭窄，中段最重约90%狭窄，远段最重约95%狭窄，后降支远端最重约90%狭窄，远端TIMI血流ii级。左主干、右冠PCI术。 入院后每日体查病人发现血压波动大，有时收缩压升高达190mmHg，“顽固不降”，曾使用4-5联降压药物仍效果欠佳，但无明显头痛、脸红、心悸等不适，多次复查血钾低，追问患者，患者自诉平时尿多，每日2500-3000ml。 遂检查肾上腺增强CT：肝左叶囊肿；肝左叶肝内胆管轻度扩张。胆囊多发结石。考虑左肾上腺增生（17mm*9mm），请结合临床。左肾小囊肿。 暂予补钾和螺内酯片对症处理，患者血压控制有所改善，但仍感觉不理想。 再次对患者进行其他继发性高血压相关检查（如眼底检查、主动脉超声）无特殊，双肾动脉CTA检查：右侧肾动脉软斑形成并重度狭窄，左侧肾动脉起始处混合性斑块形成并管腔中度狭窄；考虑左肾上腺增生，请结合临床；左肾小囊肿，胆囊结石。 患者再次走上手术台，处理行肾动脉介入治疗。 最后诊断： 1.冠心病（左主干、三支病变） 左主干、右冠PCI术 2.高血压病3级（很高危险组） 3.2型糖尿病 4.血脂异常 5.低钾血症 6.左侧肾上腺增生性质待查（原发性醛固酮增多症？） 7.多发性腔隙性脑梗死 8.右侧颈总动脉分叉处斑块形成 9.双肾动脉粥样硬化并狭窄

随访 讨论

讨论： 该患者以劳力性心绞痛入院，而高血压发病时为49岁，正值拼命工作、劳累少眠的时期，多年来多次在各大医院门诊就诊，未怀疑过其为继发性高血压可能。本次入院对冠脉病变进行处理后，在超声检查未发现肾动脉、肾上腺异常的情况下，我们仍建议患者行增强CT检查，进而解决了困扰了患者多年的“顽固性高血压”问题。其肾上腺增生性质待查患者要求出院后休整一段时间再做处理。因此，在诊疗过程中保持适当的质疑和探究的态度我们认为有所裨益，在此和各位同行共勉。