令人百思不得其解的发热水肿查因病例1例-医联

主诉病史

患者，男，63岁，主因"四肢水肿伴气喘10余天" 门诊入院。患者自诉约10天前无明显诱因下出现四肢水肿，同时伴精神差、气喘，活动时明显，伴双肩关节及双膝关节疼痛，无心悸、乏力，无夜间阵发性呼吸困难，无畏寒、发热，无纳差、厌食厌油，无尿少、泡沫尿，无明显晨轻暮重。近几日来水肿持续无消退，未进行治疗。既往体健，2年前因双膝关节疼痛持续使用民间“土方”，具体不详。否认高血压、糖尿病史，否认肝炎、肺结核等传染病史，无药物、食物过敏史。

查体辅查

查体：T39.0℃，P90次/分，R20次/分，BP136/84mmHg，神清，精神一般，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界左下扩大，HR90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及。双下肢从膝关节以下明显非凹陷性浮肿，两侧小腿红肿、压痛。双上肢前臂水肿，双手无震颤。NS：伸舌居中，颈软，四肢肌张力正常，肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。辅助检查：血细胞分析（住院）(静脉抗凝血):*WBC 41.13 ×10^9/L↑↑、NEUT% 92.4 %↑、*HGB 114 g/L↓、*PLT 270 ×10^9/L。

诊断处理

初步诊断：发热、水肿原因待查（肾病综合征？结缔组织病？）患者入院后以发热，双下肢水肿为主要表现，予抗感染治疗后仍反复高热不退。进一步诊疗：血细胞分析（住院）(静脉抗凝血):*WBC 41.13 ×10^9/L↑↑、NEUT% 92.4 %↑、*HGB 114 g/L↓、*PLT 270 ×10^9/L。疟原虫检查(静脉抗凝血):MP 未找到。核医学-甲功(全套)(血清):T3 0.54 nmol/L↓、T4 102.07 nmol/L、TSH 1.88 μIU/ml、FT3 2.75 pmol/L↓、FT4 19.92 pmol/L、TGAb 6.51 IU/ml、TMAb 6.88 IU/ml、TRAb 19.16 IU/ml、Anti-TPO 1.44 IU/ml、rT3 0.99 ng/ml↑、TG. 12.84 ng/ml。 *血清葡萄糖(静脉血):GLU 4.6 mmol/L。 N末端B型钠尿肽前体(静脉血):Pro-BNP 200 pg/ml。淀粉酶(静脉血):AMY 99 U/L。急诊心肌标志物(静脉血):CK 96 U/L、CK-MB 11 IU/L、α-HBDH 210 IU/L↑、LDH 274 U/L↑、TnI 阴性(-) 。生化检验(静脉血):HCO3-. 17 mmol/L↓、UA 445 umol/L↑、Urea 16.30 mmol/L↑、Creat 159 umol/L↑、CysC 3.05 mg/L↑、β2-MG 8.60 mg/L↑、K 3.9 mmol/L、Na 133 mmol/L↓、Cl 102 mmol/L、Ca 1.70 mmol/L↓、Mg 0.72 mmol/L、P. 1.04 mmol/L、Apoa1/ApoB 0.54 。肝功能检验(静脉血):TBil 43.3 umol/L↑、DBil 32.1 umol/L↑、IBil 11.20 umol/L、ALT 31 U/L、AST 45 U/L↑、AST/ALT 1.45 、ALP 196 U/L↑、GGT 192 IU/L↑、CHE 3674 U/L↓、TP 50.0 g/L↓、ALB 26.3 g/L↓、GLOB 23.7 g/L、A/G 1.11 、PA 111 mg/l↓、TBA 9.7 umol/L、ADA. 18.00 U/L、MAO 9 U/L。红细胞沉降率(仪器法)(静脉抗凝血):ESR. 81 mm/h↑。凝血六项(静脉抗凝血):PT 12.7 秒、INR 1.06 、APTT 36.8 秒↑、Fbg. 5.6 g/L↑、TT. 17.9 秒、D-Dimer 3790.0 μg/L↑、FDP 9.2 μg/mL↑。免疫球蛋白及补体(血清):IgG. 12.60 g/l、IgA. 1.46 g/l、IgM.. 1.61 g/l、C3. 0.96 g/l、C4. 0.46 g/l↑。风湿三项(血清):RF 98.4 IU/ml↑、ASO 9.0 IU/ml、CRP 211.7 mg/L↑。肿瘤标志物四项(静脉血):AFP. 1.23 ng/ml、CEA 2.55 ng/mL、CA19-9 8.68 U/ml、CA-125 144.20 U/ml↑。血脂检验(静脉血):CHOL 2.86 mmol/L↓、TG 1.44 mmol/L、HDL-C 0.41 mmol/L↓、LDL-C 1.44 mmol/L↓、ApoAI 0.46 g/L↓、ApoB 0.85 g/L、ApoAI/ApoB 0.54 ↓、LPa 8.00 mg/dl、hsCRP 10.65 mg/L↑。N末端B型钠尿肽前体(静脉血):Pro-BNP 200 pg/ml。双侧下肢深静脉：未见明显异常心脏：主动脉瓣中度反流肺动脉瓣轻度反流左室功能正常脾门处实质性肿块（副脾？）。泌尿系未见明显异常。 X线：1、双侧膝关节轻度退行性病变；2、双肩关节照片未见异常；3、两肺及心膈未见异常。双膝关节、双踝关节轻度退行性变。抗环瓜氨酸肽抗体测定(静脉血):Anti-CCP 阴性(-) U/ml，抗核抗体测定(ANA)(间接免疫荧光法)(静脉血):ANA 阴性(-)<1:100 ，抗心磷脂抗体测定(ACA)(静脉血):Cardiolipin 阴性(-) ，抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)(静脉血):cANCA 阴性(-)<1:10 、pANCA 阴性(-)<1:10 ，细菌抗体测定(结核杆菌)(静脉血):TB-Ab 阴性(-) ，餐后2小时血糖(餐后2h血):OGTT-2h 7.7 mmol/L，疟原虫检查(静脉抗凝血):MP 未找到。 PCT：2.05ug/L 胸部、上腹部CT平扫+增强：1.两肺下叶炎症或纤维化并不，两侧胸腔少量积液；2.上腹部CT未见异常。

随访讨论

讨论：目前患者入院4天，诊断未明确。患者2年前坚持服用的“土方”是否含有激素不得而知，但患者并无皮质醇增多症的常见相关体征如满月脸水牛背等。目前治疗方案为补充白蛋白、抗感染、退热等对症处理。请各位给予指导。