心衰查因病例1例-医联

主诉病史

反复胸闷、气促、下肢浮肿4年，胸痛1月。患者4年前无明显诱因开始出现反复胸闷，呈心前区压迫感，活动后明显，伴气促，严重时平地步行数十米即感呼吸困难，需停步休息，间断有双下肢浮肿，能自行消退，无胸痛、咯血。2011年5月底至6月初曾在本院就诊，当时行冠脉造影术示冠脉系统呈右侧优势型；右冠脉中段狭窄30%；左主干无狭窄；左前降支未见明显狭窄，回旋支未见明显狭窄。超声心动图示：左心房38mm，右心房46mm×34mm，右心室26mm，室间隔10mm，左心室（舒张末）58mm，左心室（收缩末）49mm，EF 32%，Simpson 33%，符合扩张型心肌病，主动脉增宽左房左室增大主动脉瓣关闭不全（轻度），二尖瓣关闭不全（轻度）左室收缩功能减低。诊断为“扩张型心肌病、冠状动脉粥样硬化” ，此后在家不规则服药治疗。2013年10月胸闷、气促加重，再次入住本科，经予抗血小板、调脂、抗心衰、平喘治疗，上述症状改善。出院后在家服用“康忻2.5g qd、可定片10mg qn、螺内酯片20mg qd、阿斯美胶囊 1# qd”及吸入“舒利迭、爱全乐、思力华”等药物治疗。平素静息状态下无不适症状，平地步行100米稍感胸闷、气促。1月前开始出现发作性胸痛，呈心前区闷痛感，不剧烈，非压榨样，无放射他处，与活动无明显相关，每次持续10余分钟至半小时不等，自行缓解。1月来，患者精神、胃纳、睡眠欠佳，夜间能平卧，偶有咳嗽、咳少量黄白粘液，无咯血或粉红色泡沫痰，无发热、畏寒，无腹痛、解黑便，体重无明显变化，大小便如常。既往有“慢性阻塞性肺疾病”病史10余年，在家吸氧、口服“阿斯美”，吸入“舒利迭、思力华、爱全乐”等药物治疗。有“2型糖尿病”史，口服“格华止”治疗。否认高血压。否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤、手术、输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史不详出生并长大于原籍，无长期外地居住史。否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射性物质接触史。有20年“硫磺”工作环境接触史，已脱离该环境近30年。吸烟30年，40支/日，已戒烟10年，不嗜酒，性病冶游史不详。适龄已婚，育有3子1女，配偶子女体健。父健在，母已故。母亲死于“肺癌”。兄弟姐妹均体健。否认家族遗传病传染病等类似疾病史。

查体辅查

T：36.2℃ P：75次/分 R：21次/分 BP：106/76mmHg 双肺呼吸音减弱，双肺未闻及干湿性罗音。叩诊心界左下扩大，听诊心率75次/分，律齐，三尖瓣听诊区闻及2/6缩期期吹风样杂音，向心底部传导，双下肢无水肿。生理反射正常，病理反射未引出。 2011-06-01本院超声心动图：左心房38mm，右心房46mm×34mm，右心室26mm，室间隔10mm，左心室（舒张末）58mm，左心室（收缩末）49mm，EF 32%，Simpson 33%，符合扩张型心肌病，主动脉增宽左房左室增大主动脉瓣关闭不全（轻度），二尖瓣关闭不全（轻度）左室收缩功能减低。 2011-05-31本院冠脉造影术示冠脉系统呈右侧优势型；右冠脉中段狭窄30%；左主干无狭窄；左前降支未见明显狭窄，回旋支未见明显狭窄。入院心电图：窦性心律，心率81次/分，肢导联低电压。

诊断处理

初步诊断：1.扩张型心肌病? 2.慢性阻塞性肺疾病稳定期 3.2型糖尿病 4.冠状动脉粥样硬化入院后进一步检查：血细胞五分类：LY% 0.166 ↓，MO# 0.59x10^9/L ↑；急诊生化组合：CO2 32mmol/L ↑，UREA/CREA 0.111 ↑；出、凝血常规、D二聚体、心梗组合、PCT、ProBNP正常。心梗组合、ALT、AST、PCT、ProBNP、HBA1c、风湿病组合I、风湿病组合II、游离甲功组合正常。血生化：UA 504umol/L，CHOL 4.0mmol/L，TG 0.77mmol/L，LDL-c 2.38mmol/L；术前筛查组合1：HBcAb 5.06S/CO。胸部正侧位片：1.双肺多发结节，性质待定，建议CT进一步检查。 2.双侧肺符合慢支肺气肿X线征象；左侧肋膈胸膜增厚。3.双上肺纤维增殖灶。4.主动脉硬化。心影心尖上翘，肺动脉段明显突出。超声心动图：主动脉增宽，左室正常高限，主动脉瓣关闭不全（轻度），左心室收缩功能正常，舒张功能减低（I级）。冠脉造影术提示右冠脉中段狭窄30%，余无特殊。心电图未见明显ST-T改变。胸部CT 平扫+增强＋三维：1.左肺上叶前段结节，性质待定，考虑炎性病变可能性大，建议复查。2.慢性支气管炎合并阻塞性肺气肿，双肺上叶及左肺下叶肺大泡形成，注意肺源性心脏病可能。3.双肺多发纤维增殖钙化灶，双肺门及纵膈多发小淋巴结并钙化，双侧胸膜增厚、钙化。4.甲状腺左叶小结节，考虑结节性甲状腺肿。5.肝S5小囊肿。6.主动脉及冠状动脉硬化。最后诊断：1.肺源性心脏病代偿期 2.慢性阻塞性肺疾病稳定期 3.2型糖尿病 4.冠状动脉粥样硬化 5.左肺上叶前段结节：炎性病灶？ 6.高尿酸血症 7.结节性甲状腺肿 8.肝囊肿

随访讨论

讨论：扩张型心肌病（DCM）是一种原因未明的原发性心肌疾病，这是一个排除性诊断，即排除其他特异性原因造成的心脏扩大和心功能不全。该患者既往多次诊断为扩张性心肌病，但既往有明确慢阻肺病史，反复因支气管、肺以及肺动脉血管慢性病变迁延不愈后肺循环阻力增加、肺动脉高压、进而使右心肥厚、扩大，右心功能衰竭，病因明确，因此最后考虑为肺心病可能性大。