发热查因病例1例-医联

主诉病史

患者女，60岁，因发热1周入院。病情特点： 1、老年女性，急性病程。 2、1周前无明显诱因出现发热，最高体温39.7℃，伴畏寒，感四肢酸痛，四肢乏力，无咳嗽、咳痰，无鼻塞、流涕，无咽痛、咽痒，无胸闷、气促，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀等不适。 2、既往史：既往高血压病史10余年，目前服用拜新同降血压治疗，自诉血压控制可，诉既往使用注射用左氧氟沙星时出现心率增快。

查体辅查

查体：体温39.2℃ 脉搏93次/分呼吸22次/分血压111/71mmHg，血氧饱和度监测94%。全身浅表淋巴结未及明显肿大，咽稍红，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿罗音，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及．双下肢无浮肿。辅助检查结果：外院动态心电图提示：1、窦性心动过缓。2、频发房性早搏伴短阵房性心动过速、房早二联律、三联律。3、完全性右束支传导阻滞。我院急诊查血常规示；白细胞13.9*10^9/L，红细胞4.74*10^12/L，血小板193*10^9/L，中性粒细胞计数11.8*10^9/L，中性粒细胞百分率84.9%。我院胸部CT示：1.右肺感染，纵隔内淋巴结肿大，建议治疗后复查。2.主动脉硬化。3.双侧胸膜肥厚；右侧胸腔积液。4.胆囊多发给石。5.胸椎退行性变。6.甲状腺改变。

诊断处理

诊断：社区获得性肺炎，考虑为社区获得性肺炎可能性大，因患者既往使用注射用左氧氟沙星时出现心率增快，暂不使用喹诺酮类抗生素抗感染治疗。因患者老年女性，发病时间较长，予舒普森+阿奇霉素抗感染等对症及补充电解质等支持治疗。复查胸部CT提示：右肺感染复查，现片示原右肺下叶后基底段大片状密度增高影较前（2016-05-09）明显吸收，右侧胸腔积液较前吸收。

随访讨论

出院时：患者无发热，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，精神、饮食、睡眠可。查体：查体：体温36.7℃ 脉搏63次/分呼吸20/分血压130/72mmHg。全身浅表淋巴结未及明显肿大。咽无充红，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，右肺可闻及少许湿罗音，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无浮肿，讨论：社区获得性肺炎是在院外由细菌、病毒、衣原体和支原体等多种微生物所引起的。主要临床症状是咳嗽、伴或不伴咳痰和胸疼，前驱症状主要有鼻炎样症状或上呼吸道感染的症状，如鼻塞、鼻流清涕、喷嚏、咽干、咽痛、咽部异物感、声音嘶哑、头痛、头昏、眼睛热胀、流泪及轻度咳嗽等。并非每一个社区获得性肺炎患者都会有前驱症状，其发生率依病原体不同一般在30%～65%之间。病因 1.病原社区获得性肺炎的病原主要涉及细菌、支原体、衣原体和病毒4大类。就细菌病原来说，社会获得性肺炎，除结核杆菌和军团菌可直接通过飞沫将菌吸入到肺实质，假单胞菌可直接定居于气管外，其余均为通过吸入来自自体咽喉部的感染因子而获得的。临床较为常见的社区获得性肺炎的细菌病原是肺炎链球菌、结核分枝杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、克雷伯杆氏菌和卡他摩拉克菌等。社区获得性肺炎的病毒病原有甲、乙型流感病毒，1、2、3型类流感病毒，呼吸道合胞病毒和腺病毒等。其他微生物病原有肺炎支原体、肺炎衣原体和鹦鹉热衣原体等。 2.病原学分析（1）就细菌而言，社区获得性肺炎与医院内获得性肺炎相反，主要是由革兰阳性菌所致，其中以肺炎链球菌最为常见，其阳性率占已知病原的40%～60%，其次为结核杆菌及金黄色葡萄球菌。（2）80%的病源为单一致病菌，20%存在两种或两种以上致病菌，对一些结核病人可检查到多种病原体，这可能表明原来的共生菌在结核病人身上可能成为致病菌。（3）一些重型社区获得性肺炎患者多发生在60岁以上者且多具某些基础疾病如糖尿病，慢性阻塞性肺疾患，这些患者则有较大比例（20%～30%）的病源为革兰阴性杆菌。而在青年人群中，院外细菌性肺炎的致病菌则不同，大部分以革兰阳性菌感染为主。（4）在住院治疗的社区获得性肺炎患者中无病原学依据的患者为30%～50%，其原因可能是由于在入院前使用过抗生素治疗或是由于所用检测手段不完备所致。