主诉 病史

男性，34岁，因“突发头晕4天，加重1天”入院。 近4天来无明显诱因反复出现头晕，无恶心、呕吐，无视物旋转，自觉头晕平躺时减轻，站起时加重。无头痛，无耳鸣、听力下降，无胸闷、胸痛，无意识不清，无四肢抽搐，无肢体偏瘫。今日再次出现头晕，伴恶心呕吐，呕吐为胃内容物，为求进一步诊治，来我院就诊，急诊给予改善循环等对症支持治疗后，患者头晕无明显缓解，急诊以“头晕查因”收治入院。发病来，食欲下降，睡眠可，大小便正常。 既往体健，否认“高血压病、糖尿病、冠心病”病史。

查体 辅查

T 36.4℃ P 66次/分 R 18次/分 BP 115/68mmHg。心肺腹部无异常。双下肢无水肿。神经系统检查：神清语利，记忆力、定向力、理解力、计算力正常，两眼球活动自如，未见眼震，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，两侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射灵敏，颈软，四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射对称，病理征未引出，共济征阴性，克氏征、布氏症阴性。 门诊头颅CT提示未见明显异常。心电图正常。血常规、肝酶、心肌酶、肾功、离子无异常。

诊断 处理

初步诊断：1、头晕查因：（1）后循环缺血；（2）梅尼埃氏病；（3）小脑梗塞 予以扩血管、改善循环及对症治疗。

随访 讨论

第二天，患者头晕缓解，无恶心呕吐，出现右侧肢体乏力、麻木，查体：血压115/67mmHg，心肺腹部无异常。神经系统检查：神清语利，记忆力、定向力、理解力、计算力正常，两眼球活动自如，可见水平眼震，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，两侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射灵敏，颈软，右侧上下肢肌力5-，左侧上下肢肌力5级，肌张力正常，腱反射对称，病理征未引出，共济征阴性，克氏征、布氏症阴性。根据患者体征定位于椎基底动脉系统，完善头颅MRI以及头颈部MRA检查。予抗血小板聚集、他汀类稳定斑块，依达拉奉清除氧自由基，改善循环及对症支持治疗。 第三天，患者仍头晕，呈持续性，右侧肢体无力加重，无恶心呕吐，无饮水呛咳，无言语不清。查体：血压114/68mmHg，心肺腹部无异常。神经系统检查：神清语利，记忆力、定向力、理解力、计算力正常，两眼球活动自如，可见水平眼震，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，两侧额纹对称、右侧鼻唇沟稍浅，伸舌偏右，咽反射灵敏，颈软，右侧上肢肌力3级，右下肢肌力4级，左侧上下肢肌力5级，肌张力正常，腱反射对称，病理征未引出，右侧趾反射消失，共济征阴性，克氏征、布氏症阴性。辅助检查：血常规(五分类静脉血) WBC 10.81*10~9/L，NE# 8.95*10~9/L，NE% 82.82%，LY% 10.32%，MO# 0.71*10~9/L，EO# 0.01*10~9/L，EO% 0.06%，RBC 4.56*10~12/L，HGB 137g/L。尿常规正常。血脂4项 TG 1.95mmol/L。离子、血糖、血同型半胱氨酸、肌钙蛋白均正常。胸部正侧位,诊断意见:1、双肺纹理增多、增粗。2、颈椎退行性变。TCD正常。头颅MRI+头颈部血管MRA（3.0T）,诊断所见:左侧小脑半球见多发斑点状长T1、稍长T2异常信号灶，FLAIR呈稍高信号，DWI呈高信号；余脑实质形态、结构、信号未见明显异常，脑室脑池系统未见扩大或变窄，脑沟、脑裂无增宽，中线结构居中。头颈部MRA示双侧颈内动脉、椎基底动脉、willis环形态正常，未见明显闭塞性改变。附见：双侧筛窦见长T2信号灶。诊断意见:1、左侧小脑半球急性腔隙性脑梗死。2、双侧颈内动脉、椎基底动脉近端、willis环未见明确闭塞性病变。附见：双侧筛窦炎。