主诉 病史

男性，73岁，因“突发言语不清6小时”入院。 6小时前晨起后无明显诱因出现言语笨拙，发音含糊不清，无肢体乏力、麻木，无头晕、头痛，无饮水呛咳、流涎，无耳鸣、听力下降，无恶心、呕吐，无胸闷、胸痛，无意识不清、大小便失禁，无四肢抽搐。 既往有高血压病史5年，未规范使用降压药，血压未监测。

查体 辅查

入院查体：BP 187/84mmHg，心肺腹部无异常。双下肢无水肿。神经系统检查：神清，言语呐吃，记忆力、定向力、理解力、计算力正常，两眼球活动自如，未见震颤，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，两侧额纹对称，右侧鼻唇沟稍浅，伸舌居中，咽反射灵敏，颈软，四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射对称，病理征未引出，共济征阴性，克氏征、布氏症阴性。 辅助检查：2016-02-19门诊头颅CT提示:颅底动脉硬化，颅脑暂未见明显异常。 第二天：病情较入院时加重，精神状态差，混合性失语，右侧肢体无力，无饮水呛咳、头痛、恶心呕吐，无发热、咳嗽咳痰、气促等。查体：P 50次/分，BP 179/89mmHg，神清，混合性失语，高级智能检查不配合，两眼球活动自如，未见震颤，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，两侧额纹对称，右侧鼻唇沟浅，伸舌不配合，咽反射灵敏，颈软，右上肢肌力3级，右下肢肌力4级，左侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常，腱反射对称，病理征未引出，共济征阴性，克氏征、布氏症阴性。 第三天：言语不清，右侧肢体无力，饮水时有呛咳，无头痛、恶心、呕吐，无肢体抽搐、大小便失禁，无畏寒、发热，精神差，饮食、睡眠一般。查体：P 69次/分 BP 158/91mmHg。心肺腹部无异常。双下肢无水肿。神经系统检查：神志清楚，构音不清，混合性失语，记忆力、定向力、理解力、计算力不配合，两眼球活动自如，未见震颤，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，两侧额纹对称，右侧鼻唇沟稍浅，伸舌居中，咽反射灵敏，颈软，右上肢肌力1级，右下肢肌力2级，右侧肢体肌张力减低，左侧肌张力正常，腱反射对称，病理征未引出。 辅助检查：血常规、肾功能组合、离子4项、凝血4项、TNT、心肌酶谱、空腹血糖、肝酶学组合、血同型半胱氨酸、超敏C-反应蛋白正常。肝代谢组合 TP 61.0g/L，ALB 37.0g/L。血脂4项 TG 1.96mmol/L。胸部正侧位片:1、右下肺少许纤维灶可能。2、主动脉硬化。复查头颅CT示:左侧基底节区少许腔隙灶，颅底动脉硬化，与2016-02-19CT片对比，大致相仿。心电图：1.窦性心动过缓伴心律不齐；2.电轴不偏。辅助检查：双侧颈动脉及椎动脉彩超:1、双侧颈动脉内中膜增厚并多发斑块形成；2、右侧锁骨下动脉斑块形成。心脏彩超及其功能:1、升主动脉轻度增宽并弹性降低；2、左房增大；3、主动脉瓣退行性改变；4、左心室舒张功能受损，收缩功能未显示明显异常；5、彩色血流显示：二尖瓣、主动脉瓣反流(少量)。头颅MRI+头颈部血管MRA（3.0T）:1、左侧颞叶、顶叶深部分水岭区急性脑梗死。2、脑小血管病变，FazekasⅢ级。3、左侧椎动脉近基底动脉处局部管腔显示欠清晰，左颈内动脉低灌注可能。

诊断 处理

诊断：1、急性脑梗死 进展性卒中（TOAST分型：动脉粥样硬化性血栓形成）；2、高血压病；3、高脂血症 治疗：告病重、心电监护、吸氧；鼻饲管置管、留置导尿；清除自由基、脑保护、改善微循环、脱水降颅压、抗血小板聚集、降脂稳斑、预防应激性溃疡、控制血压及对症治疗；防止肺部感染、下肢静脉血栓形成等并发症。稳定后康复治疗。

随访 讨论

治疗中，开始康复治疗及功能锻炼。 进展性卒中临床表现为神经功能渐进性恶化，阶梯式加重，预后往往较普通脑梗死差。