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老年糖尿病患者血糖治疗方案调整
主诉 病史
患者女，72岁，主因“发现血糖升高3年，加重1月”入院。既往糖尿病双视网膜病变 激光术后、慢性胰腺炎、脑梗死、闭塞性动脉硬化症、冠心病、高血压病史。
查体 辅查
入院查体：血压110/60mmhg，BMI 23.0kg/m2 腹围91cm，神清，全身多处不自主震颤，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率79次/分，律齐，肝脾未及，双下肢无水肿，双足背动脉搏动减弱，四肢远端浅感觉较近段减退，10g弹力丝试验阳性。 入院后查：全血细胞分析、大便常规未见、凝血相、肝功能未见明显异常。肾功能：血肌酐135umol/l ↑ 血尿酸457umol/l ↑ 血脂：总胆固醇3.97mmol/l LDL2.55mmol/l， 尿白蛋白排泄率211.35ug/min ↑。（9月前查尿白蛋白排泄率225ug/min ↑） HbA1c 9.2% 眼底检查：双糖尿病视网膜病变（Ⅰ期）。 颈椎动脉彩超：双侧颈动脉粥样硬化伴颈总动脉分叉处多发斑块（硬斑、混合斑） 双下肢动脉彩超：双下肢动脉粥样硬化伴多发斑块（硬斑、混合斑）；双侧胫前动脉多节段狭窄（中度）；右侧胫后动脉多节段狭窄（中度）。
诊断 处理
入院诊断 1.2型糖尿病 糖尿病视网膜病变（Ⅲ、Ⅳ期） 眼底激光术后 糖尿病肾病（Ⅳ期） 2.高血压1级极高危 3.血脂异常（高胆固醇血症） 4.高尿酸血症 5.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心绞痛 心功能Ⅱ级 6.脑梗死后遗症期 左上肢麻木 7.慢性肾功能不全（氮质血症期） 8.闭塞性动脉硬化症 入院后治疗： 1.予糖尿病教育，低盐低脂糖尿病饮食，适量运动。 2.先予胰岛素强化治疗。 3.患者HbA1c 9.2%，且入院时服用二甲双胍、格列美脲、阿卡波糖降糖治疗，根据多指南，患者需要胰岛素治疗。 但是，患者全身不自主震颤，存在胰岛素注射困难，故予长效胰岛素降糖治疗，予甘精胰岛素10u皮下注射。
随访 讨论
1.INS+二甲双胍 优点：控制体重上升，减少INS用量 缺点：非针对餐后血糖，胰岛素局限性得不到改善。 该患者血肌酐135umol/l ，禁忌使用。 2.INS+噻唑烷二酮类 优点：稳定血糖，减少胰岛素用量 缺点：未针对餐后血糖，胰岛素局限性得不到改善，增加体重明显，目前不建议与INS合用。 患者既往曾有心功能不全，故弃选。 3.INS+餐时血糖调节剂 优点：针对餐后血糖，减少胰岛素用量 缺点：增加体重明显，β细胞功能衰竭者无效。 4.INS+磺脲类 优点：减少胰岛素用量 缺点：增加体重明显， β细胞功能衰竭者无效。未针对餐后血糖，低血糖发生率增加。 考虑综合因素，最终给予拜唐苹联合长效胰岛素降糖治疗，门诊随访，患者血糖水平控制较好
发布于 16-04-27 14:42