老年糖尿病患者降糖方案调整-医联

主诉病史

患者男，81岁。主因“发现血糖升高20余年，血糖控制不佳1月余”入院。既往脑梗死、高脂血症、前列腺增生症、帕金森病、老年性痴呆、高血压2级极高危、闭塞性动脉硬化症、抑郁状态。

查体辅查

查体：BP 140/70mmHg，神清，语利，近记忆力下降，计算力下降，理解力、定向力正常，左侧鼻唇沟浅，伸舌居中。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音，心界无扩大，心率74次/分，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，Murphy’s征阴性。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动减弱，双下肢远端较近端浅感觉减退，10g弹力丝试验阳性。双上肢静止性震颤，四肢肌力、肌张力大致正常，双下肢腱反射对称减低，指鼻试验欠稳准，双下肢跟膝胫试验尚可，病理反射未引出。辅助检查：头颅CT：右侧侧脑室旁脑梗死，脑萎缩，脑白质变性。入院随机末梢指血糖13.5mmol/l。多导联心电图：窦性心律，电轴不偏，ST-T改变。糖化血红蛋白10.9%。生化检验报告：尿素 9.79 mmol/L↑，肌酐 112 μmol/L↑，葡萄糖16.87 mmol/L ↑，总胆固醇 3.37 mmol/L，甘油三酯 1.72mmol/L↑，高密度胆固醇 1.11 mmol/L ，低密度胆固醇 1.88 mmol/L ↓，超敏C-反应蛋白 0.06 mg/L ，同型半胱氨酸 13.40 umol/L 。 Holter：窦性心律伴窦性心动过缓；二度一型房室传导阻滞；房性早搏伴房早未下传；交界性逸搏；T波改变。监测中大于2.0秒的长R-R间期3741次，最长2.6秒，发生于5.52，系二度一型房室传导阻滞心搏脱落所致。

诊断处理

诊断：1.2型糖尿病糖尿病周围神经病变糖尿病肾病（Ⅲ期）糖尿病性低血糖 2.闭塞性动脉硬化症 3.高血压2级极高危 4.高脂血症 5.脑梗死后遗症左侧中枢性面瘫 6.老年性痴呆 7.抑郁状态 8.前列腺增生 9.帕金森病治疗：予4次胰岛素降糖治疗，监测患者血糖，予调脂、降压、改善情绪、改善循环等对症治疗。

随访讨论

患者高龄，血糖水平波动大，胰岛功能衰竭，对胰岛素敏感，属“脆性血糖”。1.入院后给予4次胰岛素强化降糖治疗，患者血糖水平波动在4.0-26.3mmol/L之间。强化降糖治疗1周后患者血糖水平较前明显好转，改为每日3次胰岛素（门冬胰岛素30）降糖，联合二甲双胍、伏格列波糖口服药物降糖。现患者血糖在6.8-13.5mmol/L之间。 2.患者既往有抑郁病史，入院后仍有情绪波动，偶会拒绝服药，停口服药后患者血糖水平有波动，因此给予每日3次胰岛素较2次胰岛素能更好控制血糖。 3.结合患者Holter结果，建议家属安置起搏器。已联系好三级医院心血管专科继续治疗。