1型糖尿病患者降糖方案调整-医联

主诉病史

患者女，52岁。主因“多饮、多食、多尿43年，间断呕吐4小时”入院。既往高脂血症病史

查体辅查

查体：T 36.4℃，P 114次/分，R 19次/分，BP 140/70mmHg。身高：155cm，体重60kg，腰围89cm，BMI:24.9kg/M2,神志清，精神弱。周身浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音，心率115次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音及心包摩擦音。腹部平坦，腹部正中一长约8cm手术瘢痕。无压痛、反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未及，Murphy’s征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。双侧足背动脉搏动可，双下肢远端感觉较近端减退，10g弹力丝试验阳性，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：我院急诊2013-10-3日化验血糖：30mmol/L，尿糖++++,尿酮体+++，尿白细胞阴性。入院随机血糖：30.1mmol/L。全血细胞分析：白细胞 8.58 10^9/L 红细胞 4.37 10^12/L 血红蛋白 129.0 g/l 血小板 204 10^9/L 中性粒细胞百分比 90.6 % ↑。心梗三项未见明显异常。凝血相：凝血酶原时间 9.7 sec ↓凝血酶原时间活动度 146.0 ↑。生化：心肌酶未见明显异常，血肌酐水平正常，尿酸：433umol/L，尿素 9.24 mmol/L ↑钾 4.60 mmol/L 钠 132 mmol/L ↓氯 97 mmol/L ↓。静脉葡萄糖32.70mmol/L，计算总渗透压315.14mOsm/L，有效渗透压282.44mOsm/L，不存在高渗性高血糖状态，继续监测血糖。急查血气分析：PH 7.36，PCO2 35mmhg，PO2 75mmhg，HCO3 19.9mmol/l，BEecf -5.1mmol/l，SO2 95%。患者存在酸中毒，因PH>7.30，未予碳酸氢钠。多参数心电监护:窦性心律，心率在79-110次/分，血压120-140/70-80mmHg，SaO2:95-98%。2013-10-4 生化检验报告：*葡萄糖 10.18 mmol/L ↑*总胆固醇 4.00 mmol/L *甘油三酯 0.58 mmol/L 高密度胆固醇 1.60 mmol/L 低密度胆固醇 1.96 mmol/L ↓。肝肾功能、电解质未见明显异常。胸片未见明显异常。复查全血细胞分析：*白细胞 4.74 10^9/L *红细胞 4.41 10^12/L *血红蛋白 130.0 g/l *血小板 242 10^9/L 中性粒细胞百分比 55.7 %。糖化血红蛋白 7.7 % ↑。肝肾功能、电解质未见明显异常。经治疗后患者无咳嗽、咳痰，体温正常，化验白细胞总数及中性粒细胞比例正常，入院后5天停抗生素。因患者头晕，查颈椎核磁：颈椎退行性变，颈5-6椎间盘膨出。

诊断处理

初步诊断1、1型糖尿病糖尿病酮症糖尿病性低血糖糖尿病周围神经病 2、上呼吸道感染 3、高脂血症 4、双眼白内障治疗：入院后立即给予静脉补液、小剂量胰岛素输注纠酮治疗，酮体转阴后开始4次胰岛素降糖治疗。患者有头晕、肢体麻木，给予长春西汀改善脑循环、硫辛酸营养神经等治疗。患者咳嗽，化验血象升高，给予头孢美唑钠抗感染治疗。患者病程中血糖水平波动大，反复与患者沟通后改为胰岛素泵降糖治疗，胰岛素输注基础量为21.5u/日+餐时早2-3u,午5-6u,晚5-6u治疗，餐前血糖为6.1-8.8mmol/l，餐后2小时血糖维持在11.1-12.2mmol/l，血糖水平控制满意出院

随访讨论

1型糖尿病患者属胰岛素绝对缺乏，每日4次胰岛素降糖治疗血糖水平控制仍不理想，因患者相对年轻，经济条件尚可，使用胰岛素泵治疗能较好控制血糖，延缓糖尿病并发症发生。