主诉 病史

患者：** 性别：女年龄：66岁 主诉：腰痛8+年，加重伴右腿痛3+年 现病史：8+年前患者无明显诱因出现腰部及右臀部疼痛，呈持续性酸胀痛，疼痛程度较轻，久坐久站时可加重，平卧休息稍缓解。无放电、针刺及麻木感，腰部无活动障碍，无踩棉花感，无畏寒、发热，无头晕、心慌、恶心、呕吐，无呼吸困难、四肢乏力等症。患者未予重视，后症状逐渐加重，呈烧灼样牵涉痛。后辗转多家医院诊治，在外院住院诊断为：腰椎间盘突出症。经中西药物（具体不详），理疗，症状好转不明显。 3+年前患者上述症状明显加重并出现右臀部及右小腿及脚背疼痛，呈持续性阵发性剧烈样烧灼痛， 不能久站久坐久睡，伴翻身困难，疼痛剧烈时牵涉到左侧臀部疼痛，严重影响病人的生活及睡眠，只有服用镇痛药物后才有所缓解。 遂当地医院就诊，诊断为：“1、腰4椎退行性滑脱继发腰椎管狭窄症；2、退变性脊柱侧凸；3.骨质疏松症。”。在全麻下行“经后路腰4椎切开复位+椎管减压+腰4、5椎间及后外侧植骨融合椎弓根螺钉内固定术”。治疗后患者疼痛无明显缓解。 现为求进一步治疗，门诊以“腰4、5椎体融合内固定术后 骨质疏松”收入我科。 自患病以来，患者神清，睡眠差 ，饮食尚可，大小便如常，体重无明显变化。 既往史:30+年前行胆囊切除术，1+年前行经后路腰4椎切开复位+椎管减压+腰4、5椎间及后外侧植骨融合椎弓根螺钉内固定术。 自诉既往诊断过：慢性浅表性胃炎。长期服用镇痛药物。

查体 辅查

查体:患者神志清楚，步入病房，腰背部可见长约4cm手术瘢痕。脊柱四肢无畸形，颈椎活动度正常，压顶试验（-），臂丛牵拉试验阴性（-），屈颈试验（-），腰椎活动受限，仰卧挺腹试验（+），左侧直腿抬高试验70°（+），右侧直腿抬高试验45°（+），加强试验（+），双侧屈髋屈膝试验（+），双侧4字试验（+），腰2-5棘突、棘间及椎旁有压痛，骶髂关节、臀上皮、梨状肌及右侧腓肠肌有压痛。右小腿后外侧及足背感觉稍有减退，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。疼痛时VAS评分发作时6-8分，口服镇痛药后缓解时3-4分。 辅查:数字化X光全脊柱正侧位摄影：脊柱骨质退变，腰段脊柱轻度向右侧弯，腰4椎体向前Ⅰ°滑脱，请结合临床。 腰椎CT三维成像扫描提示：L4、L5椎体内固定未见松动或断裂征象，L4-5椎间盘密度增高，其内条状高密度影，周围软组织肿胀积气，多系术后改变，请结合临床。腰椎退行性变、骨质稍疏松，稍侧弯，L5-S1椎间盘退变。L5左侧横突肥大，并与骶骨形成假关节。 数字化X光腰椎正侧位摄影提示：腰4、5椎内固定器在位，未见松脱或断裂，椎间隙密度增高，见短条状致密度影。腰椎骨质疏松、退行变，轻度侧弯。双侧骶髂关节退行变。 入院实验室检查：I型胶原羧基末端1.460ng/ml↑ ，25-羟基维生素D11.81nmol/L↓。余无特殊。

诊断 处理

诊断1、腰背部术后疼痛综合征； 2、腰4、5椎体融合内固定术后； 3、骨质疏松症； 4、慢性胃炎。 治疗 予超激光理疗、泰勒宁、派汀镇痛等对症处理； 行右侧L3、4、5、S1脊神经后支阻滞术； 疼痛缓解不明显。 在CT引导下行双侧L4/5、L5/S1椎间孔硬膜外神经阻滞术

随访 讨论

随访:缓解不明显 讨论:拟行CT引导下行双侧L4/5、L5/S1椎间孔硬膜外神经阻滞术