主诉 病史

主诉：发热1天。 现病史：患者于1天前无明显诱因下开始出现发热，体温达37.3℃，伴咳嗽，咽痒咽痛，自觉尿不畅，无咯痰，无鼻塞流涕，无恶寒，无大汗出，无咯腥臭脓血痰，无夜间阵发性呼吸困难，无气促，无尿急尿痛，无血尿及泡沫尿，无腰痛，经休息后上述症状缓解不明显，并于今晨开始出现咯痰症状，痰量少色黄、质粘难痰，自觉周身疲倦、乏力，时有头晕，患者遂前来我院就诊，门诊测体温达38.6℃，血常规示“WBC：16.2*10^9/L，N%：0.876，L%：0.088”，现为求进一步中西医结合诊疗，由门诊拟“发热查因：急性支气管炎？肺部感染？急性泌尿系感染？”收入我科。自起病以来，患者无头痛，无肢体乏力，无言语不利，无胸闷胸痛，无腹痛，胃纳一般，睡眠欠佳，大便干结，尿不畅，小便等待时间延长。近期体重无明显下降。 既往史：1996年因咯血在外院诊断为“支气管扩张”，经治疗后近3年来未再出现咯血症状。有“颈椎病”病史10余年，平素时有头晕、颈部酸痛不适，间断门诊随诊治疗。2年前发现高血压病，血压最高达156/90mmHg，现服用“氨氯地平片（洛活喜）2.5mg qd”降压治疗，自诉平素血压波动于110-120/70-80mmHg。否认“糖尿病、冠心病、肾炎”病史；否认“肺结核、肝炎”传染性病史；曾有背部脂肪瘤切除史；否认输血史；过敏史：有“先锋类”过敏。

查体 辅查

查体：T:37.5℃，BP:138/80mmHg，咽部充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征（-）。呼吸平稳，节律规则。双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率86次/分，心音有力，律齐，未闻及早搏，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，无反跳痛，腹部未扪及包块，肝右肋下、剑突下未及，脾未触及，胆囊未触及，Murphy征（-），双肾区无叩击痛。移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力均正常，生理反射存，病理反射未引出。 辅助检查：血常规：WBC：13.24*10^9/L，N%：0.912，L%：0.047，中性粒细胞计数：12.08*10^9/L。生B+心肌酶六项：K：3.44mmol/L，Cl：95.6mmol/L，餐后血糖：10.81mmol/L，余未见异常。PCT（-）；hs-CRP：32.00mg/L。凝血五项：未见异常。尿常规：BLO3+，沉渣：RBC：6个/HP。胸片：双肺感染。 胸部CT平扫：1.右肺中叶及左肺上叶舌段支气管扩张合并双肺感染；2.左上肺钙化灶；3.双侧胸膜增厚，胸腔少量积液；4.肝右前叶小囊肿；5.肝脏表面呈波浪状，性质待定，必要时进一步检查。

诊断 处理

诊断：1.肺部感染；2.支气管扩张；3.高血压病1级 很高危组。 治疗：予阿奇霉素针联合左氧氟沙星诊静滴抗感染、氨溴索化痰、孟鲁司特钠降低气道高反应性等对症支持治疗。一周后患者仍低热，以下午至夜间为主，体温波动于37.0-38.0℃，予停用阿奇霉素针，改阿米卡星针联合左氧氟沙星针静滴继续抗感染治疗，治疗过程中，患者咳嗽、咯痰症状好转，但仍低热，37.0-37.6℃，期间完善PPD试验，及抗核抗体、抗双链DNA抗体、风湿七项等检查排除自身免疫性疾病导致的低热，但检查结果均未见异常，请呼吸科会诊，建议行气管镜检查进行刷检及细菌培养排除真菌感染，但患者拒绝，12天后，患者要求出院，表示自行至上级医院进一步诊治。

随访 讨论

讨论：此例患者在整个治疗过程中存在以下问题： 1、经抗感染治疗后，患者持续低热，是否存在其他特殊病原体的感染，比如真菌感染，但患者拒绝行气管镜检查，而且我院条件有限，在生化检验方面暂时没有查真菌感染的项目，因此有没有真菌感染的可能也不得而知； 2、一周后复查血常规基本正常（开始血象是升高的），但PCT由开始的阴性转变为阳性，超敏C反应蛋白也有所升高，说明仍有细菌感染，治疗效果欠佳，请呼吸科会诊后，建议予使用青霉素类，但考虑患者有先锋类过敏，可以冒这个风险吗？ 3、患者三次查尿常规提示潜血3+，其中后面两次出现尿蛋白1+，患者发热是否合并有泌尿系感染，还是只是应激导致的尿常规异常？患者住院期间未出现寒战、腰痛、尿急尿痛等泌尿系不适。