主诉 病史

      患者老年女性，主因“发热半个月”为主诉入院。       患者半个月前无明显诱因出现发热，体温波动于37℃左右，伴持续头痛，颈部疼痛，自服“扑热息痛”5天，未见明显好转。10天前就诊于我院急诊就诊，完善肺CT:双肺胸膜下细小结节，部分钙化，考虑炎性肉芽肿。应用拜复乐静点5天，仍发热，体温波动于38℃左右。后于胸科医院住院治疗，完善相关检查，对症予阿奇霉素抗感染5天，未见明显好转。体温最高39.4℃，伴畏寒寒战，期间鼻出血2次，昨日应用甲硝唑1次。患者仍咳嗽咳白痰，偶有痰中带血丝，无明显胸闷气短，仍有颈部及头部疼痛,肌肉酸痛，乏力，精神体力较前差。 患者病来偶有双膝关节疼痛，无光过敏，无口腔溃疡，无皮疹，无恶心呕吐，无尿频尿急，饮食睡眠差，二便正常，体重较前减轻十余斤。       既往史：高血压10余年，血压最高190/110mmHg，平素应用拜新同口服，血压控制于140/90mmHg左右。2017-4因甲状腺恶性肿瘤，行右侧甲状腺切除术，现口服优甲乐1 7/8片。2017-11-2 行喉镜下乳头瘤切除术，术后偶有痰中带血丝。否认糖尿病，冠心病。否认外伤及输血史。否认肝炎结核病史。       过敏史：青霉素、头孢过敏，磺胺类药物过敏。       个人史：否认吸烟饮酒史。        家族史：否认遗传性疾病史。

查体 辅查

      查体：T37.8℃，P90次/分，R18次/分，BP130/70mmHg，神清语明，查体合作。全身皮肤及巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无发绀。颈静脉无充盈，未触及锁骨上淋巴结。气管居中，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，无压痛,无反跳痛及肌紧张，双侧输尿管区无压痛，肝区叩痛，Murphy征阴性，肾区无叩痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。       辅助检查：       肺CT:双肺胸膜下细小结节，部分钙化，考虑炎性肉芽肿。       心彩超：心内结构及血流未见异常，左室舒张功能减低，左室收缩功能正常。       甲状腺彩超：甲状腺左叶结节。       肝胆脾胰彩超：肝左叶低回声。胆囊息肉样病变。脾胰未见明显异常。门静脉血流未见明显异常。       双肾未见明显异常。       结核斑点试验：阳性。       血沉 63mm/h;       尿常规:尿蛋白 +- 0.2g/L;葡萄糖 +- 2.8mmol/L;细菌 434/ul;       血常规:白细胞计数 9.210^9/L;中性粒细胞百分比 82.4%;中性粒细胞计数 7.610^9/L;血红蛋白 104g/L;血小板计数 38010^9/L;       凝血五项:凝血酶原时间 13.70秒;凝血酶原时间活动度 71;D-二聚体 259ug/L(DDU);       CRP:C-反应蛋白 8.5mg/L;       甲功系列:游离三碘甲状腺素 <1.54pmol/L;甲状腺过氧化物酶Ab 6.20IU/mL;       糖化血红蛋白 6.2%;       免疫球蛋白定量测定^血清补体检测^风湿三项:C-反应蛋白 8.1mg/L;       钾 3.43mmol/L;钙 2.06mmol/L;       总T细胞(%) 52.1%;总T细胞绝对计数 616;T抑制毒细胞绝对计数 177;T辅助细胞绝对计数 400;       抗核抗体系列:抗核抗体IgG 阳性*;       骨穿：增生活跃骨髓像，粒系示有感染表现。

诊断 处理

      发热待查。       患者因有头痛，腰穿压力160mmH2O

      

      考虑存在颅内感染，结核性脑膜炎不除外，请结核病院会诊认为证据不充分：压力不高，蛋白明显增高但头增强MRI未见脑膜增厚强化及脑积水，脑脊液白细胞以中性粒细胞为主。建议多次腰穿进行细菌培养涂片。       患者颈强阳性，因颈部疼痛明显，完善颈椎MRI：

颈3-4间盘异常信号，伴周围肿块形成、脊髓受压水肿，结核？颈4-6椎间盘突出可能大。颈椎退行性变。患者3个月前行喉镜下乳头瘤切除术，术后偶有痰中带血丝，完善咽喉镜检查：

随访 讨论

    因此患者发热考虑为咽喉部、颈椎及椎管内感染，进一步抗感染及手术治疗。