PCI术后1年，规律冠心病二级预防，复查造影LAD有严重狭窄-医联

主诉病史

患者，男性，68岁主诉：阵发性胸闷、胸痛1年余，PCI术后1年。现病史：一年前患者无明显诱因出现胸骨后胸闷、胸痛，持续数小时，无放射到左手，症状一直未缓解，当时未重视，三至四天后症状加重，于上海市第一人民医院就诊，查肌钙蛋白、心电图等（具体不详），拟诊“急性心肌梗死”，予药物治疗，后转至我院进一步治疗，入院后完善相关检查，查肌钙蛋白0.53ng/ml等，诊断为“急性非ST段抬高型心肌梗塞”，于2014-10-10行CAG+PCI术，造影示：LM正常；LAD近段局部75%狭窄，中段局部95%狭窄，D1中段50%狭窄；LCX细小；RCA近段及中段局部30%狭窄，于LAD及D1段由远至近植入2枚支架，术后病情恢复良好。出院后规律门诊随访，规律服用“拜阿司匹林100mg qd、波立维75mg qd、ZOK47.5mg qd、可定10mg qn”等药物。此次为复查CAG术入院。患病以来，神志清，精神可，胃纳及睡眠可，二便正常，体重无明显变化。疾病史：患有高血压十余年，最高血压190/100mmHg，服用“ACEI "类药物后出现干咳，平素服用“傲坦”20mg qd单药降压，血压控制于120/65mmHg。否认糖尿病等病史。手术外伤史：20余年前因“胆结石”行胆囊切除术（具体不详）；10天前跑步时摔倒，右膝擦伤（具体不详）。个人史：出生生长于原籍，无疫水疫区接触史，吸烟40余年，每日吸1包多，近1年来，每日吸7根左右；酗酒20余年，喝。6-7两/天，现已戒。家族史：父亲因脑溢血去世。

查体辅查

查体：脉搏：65次/分，血,140/73mmHg，颈静脉未见怒张，两肺未闻及干湿性啰音，心率65次/分，律齐，未闻及病理性杂音。双下肢不肿。辅助检查：血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能电解质、空腹与餐后2小时血糖与胰岛素、糖化血红蛋白、心肌蛋白全套、DIC、hsCRP、尿六联等均未见明显异常。血脂：甘油三酯 2.35↑mmol/L，余未见明显异常。心电图：窦性心动过缓，窦性心律不齐，V1R/S>1。 CAG+PCI术：造影示：LM正常、LAD中段支架通畅无再狭窄，支架远段85%狭窄、LCX大致正常、RCA远段50%狭窄，LAD狭窄处植入一枚支架，造影示无残余狭窄，TIMI 3级。 CAG+PCI术后复查：（1）第一次复查肾功能，尿六联未见明显异常。第一次复查心肌蛋白：肌钙蛋白I 0.12↑ng/mL，余未见明显异常。 (2) 第二次复查肾功能、心肌蛋白未见明显异常。

诊断处理

诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病（PCI术后） 2、陈旧性心肌梗死 3、高血压 4、动脉粥样硬化（双侧颈动脉） 5、胆囊切除术后状态治疗：1、嘱患者注意休息，低脂低盐饮食。 2、出院2周内心内科门诊随诊，出院1个月心内科门诊复查血常规、肝肾功能、血脂、心肌酶、肌钙蛋白，不适时随时就诊。 3、出院带药：硫酸氢氯吡格雷片（波立维） 75mg，每天一次，每次一片，口服。（监测血小板计数，观察牙龈及皮肤黏膜出血情况）阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵） 100mg，每天一次，每次一片，口服。（监测血小板计数，观察牙龈及皮肤黏膜出血情况）瑞舒伐他汀钙片（可定） 10mg，每晚一次，每次一片，口服。（监测肝功能、CK）奥美沙坦酯片（傲坦）20mg，每天一次，每次一片，口服。（监测血压等）琥珀酸美托洛尔缓释片（倍他乐克） 47.5mg，每天一次，每次一片，口服。（心率小于55次/分时停用与及时就诊）

随访讨论

患者PCI术后规律冠心病二级预防，冠脉病变仍有进展，首要的是控制可控的危险因素，继续密切随访。