主诉 病史

主诉、病史 患者 男 74岁，反复胸闷不适5年余，加重1周。患者3年前反复活动后出现胸闷不适，每次发作2－10分钟，偶有胸痛，休息后可缓解，无恶心、呕吐，患者无头晕，无晕厥，无黑朦，无端坐呼吸、喀粉红色泡沫样痰，患者未于重视。患者近一周来胸闷、胸痛较前加重，活动后或登楼后明显，持续时间在半小时至一小时，休息后或服用麝香保心丸后可缓解，但缓解时间较既往延长或缓解不明显，为求进一步治疗入院 查体、辅查 神清、气平，全身皮肤未见黄染，全身浅表淋巴结未及肿大。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。口唇无绀，伸舌居中，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，双侧呼吸音粗，双肺未闻及干湿罗音。心率70次/分，律齐，未闻及病理性杂音，血压160/90mmHg。腹软，无压痛、无反跳痛。肝脾肋下未及。双下无肢浮肿。正常生理反射存在，病理反射未引出。 辅检：头颅CT：右侧侧脑室旁斑片低密度灶较前片新出现病灶，脑梗塞灶考虑，左侧额叶软化灶，老年脑改变 心脏彩超：1.二尖瓣钙化2.室间隔基底部稍增厚3.左室舒张功能减退4.左室收缩功能正常5.心率稍慢 头颅CT：左额部脑软化，老年脑改变。 心电图：窦性心动过缓 ST-T变化 冠状动脉造影 诊断、处理 予抗血小板聚集，抗凝；稳定斑块；控制血压、改善心肌重构，扩血管；营养心肌，活血化瘀，减少心肌耗氧及对症支持治疗。行冠脉造影提示：LM：(-)， LAD:近段长病变80%狭窄， LCX:远段50%狭窄， RCA:近段轻度狭窄， 遂决定对LAD病变血管行PCI。患者手术顺利。术后当天患者出现一侧肢体乏力，急查头颅CT、请神经科会诊，考虑脑梗，予以积极的对症治疗后恢复好，予以出院。 诊断：冠心病 LAD-PCI术后 不稳定性心绞痛；高血压病（3级，极高危）；2型糖尿病；脑梗后 随访、讨论 患者目前恢复可，肢体活动可，胸闷较前明显好转。经验教训：此类患者血管条件差，合并糖尿病，冠脉造影后出现脑梗，因术前与家属充分沟通这种可能性，避免纠纷。