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甲减术后
主诉 病史
主诉：甲状腺功能减退半年，左侧颈前疼痛半月。 现病史：2年前因“结节性甲状腺肿”行双侧甲状腺大部切除术，术后即口服“左甲状腺素片，50ug，1次/日”，服药1月后复查四功正常，未规律服药。半年前查甲功（具体不详）提示（甲减），开始规律口服“左甲状腺素片，50ug，1次/日”治疗，未复查甲功。半月前出现左侧颈前疼痛，为求进一步系统中西医结合治疗，遂来我院，门诊以“甲状腺功能减退”收住入院。自发病来无夜间阵发性呼吸困难；无头晕、头痛；无持续低热、咳嗽、咳血等。入院症见：左侧颈前疼痛，咽痛，左耳听力下降，胃胀、返酸、烧心、呃逆，气短、善太息，纳可，眠差，大便干，1日1次，小便调。 望闻切诊：患者神志清，精神可，面色如常，体型适中，头颅大小形态正常，白睛无黄染，红丝隐隐，耳轮光润，无耳瘘及生疮。咽部色淡红，未见乳蛾。项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。语声正常，气息调匀，胸部对称，虚里搏动应手，腹部平软，两肋下无癓瘕，未见青筋显露。双下肢无水肿，爪甲润泽，舌淡暗、有齿痕，苔薄白，脉滑。
查体 辅查
查体：T36.0℃ P82次/分 R19次/分是BP150/80mmHg 老年女性，发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，查体合作，步入病房。皮肤粘腆无苍白、无紫绀、无黄染、山血点，无皮下结节，无肝掌蜘蛛痔。全身浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，无崎形，头皮无疤痕，毛发分布均匀，眼脸米见出血点，巩J膜无黄染，眼球无突出及凹陷，运动自如，双瞳孔等大等圆，直径3mn，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无红肿压痛，未见异常分泌物，乳突无压痛。听力止常，鼻无畸形，无异常分泌物。口唇无苍向，仲舌居中，咽略充血，双侧扁桃体不大，无脓性分泌物。颈前可见一长约6cm弧形手术瘢痕，甲状腺无肿大，左侧甲状腺压痛阳性，无震颤，未闻及血管杂音。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动。气管居中，未触及肿块，无感颐，未闻及杂音。胸廓对称，活动无受限，呼吸运动对称，节律规整，无胸膜摩擦感。双侧乳腺各见一3cm手术瘢痕，叩诊呈清音，肺下界正常。双肿未闻及胸膜摩擦音。心前区无膨隆，心尖搏动位于第五肋问左锁骨中线内0.5cm，范围无弥散触诊心尖搏动位置同前，无心包摩擦感。心界不大，心率82次/分，心律规整，心音可，各瓣腆听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。周围血管征阴性。腹部平软，无压痛，肝区无叩击痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未及，未及腹部包块，Murphy’s征阴性，胃泡鼓音区存在，肝颈静脉回流征阴性，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，腹部未闻及血管杂音，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。肛门外生殖器未查。双侧肱二头肌、肱二头肌、桡骨膜反射存在，双侧膝腱反射、跟腱反射存在。双侧Babinski、Hoffmann's征阴性，Kernig's sign|阴性。
诊断 处理
中医诊断：虚劳病 气阴两虚，痰瘀互阻 西医诊断：术后甲状腺功能减退 萎缩性胃炎 咽炎 鼻炎 中医治疗方案：同意目前中药针剂及汤剂用药，给予耳穴治疗行气通便，穴位贴敷治疗健脾安神、清热利咽。西医治疗方案：继续目前方案治疗。注意事项：避风寒、畅情志、慎起居、适劳逸、按时服用药物，低磺饮食。中药组成如下： 陈皮15g 半夏（清半夏）10g 茯苓15g 生甘草10g 桃仁10g 红花10g 当归10g 生地黄15g 川芎10g 白芍10g 延胡索10g 黄芩10g 炒白术10g 枳实15g 厚朴15g 合欢皮30g 夜交藤30g 远志10g 4剂，1日1剂，水煎400ml，1日2次， 每次200ml，早晚饭前服。
随访 讨论
诊疗计划；1、内科常规护理，Ⅱ级护理。 2、尽快完善血常规、尿常规、粪常规、甲功系列以协助诊治。 3、西医治疗给予口服左甲状腺激素补充甲状腺激素。
发布于 16-03-28 19:19