主诉 病史

患者79岁，男性 主因“间断胸闷、双下肢水肿2周。”入院 患者2周前感冒后出现胸闷不适，夜间不能平卧，伴有双下肢水肿、左侧明显，伴有发热，体温最高达38.6℃，伴有少量咳嗽咳痰，为黄白痰，自行服用"罗红霉素、复方甘草合剂"后有所好转，但胸闷及下肢水肿持续，无胸痛、心慌，无恶心呕吐，无呼吸困难，无黑朦晕厥等不适，今为求进一步诊治入我院，门诊以“心力衰竭、高血压”收入院。 起病来，患者精神饮食可，睡眠欠佳，二便尚可，体力有所下降，体重未监测。 既往史：有陈旧性肺结核、支气管扩张、肺气肿病史；有高血压病史20余年，最高达210/105mmHg，去年于本院发现左侧肾上腺占位，考虑肿瘤，并伴有严重低钾，服用高特灵、拜新同、代文及倍他乐克等药物，间断服用螺内酯作为利尿剂使用，血压控制在150-160/90-100mmHg之间；有慢性胃炎病史；痛风病史10余年，曾服用秋水仙碱治疗；有多发性脑缺血病史；10余年前有右下肢骨折钢板固定手术史。否认糖尿病、冠心病病史。 有磺胺类、青霉素过敏史。 否认吸烟史及饮酒史。

查体 辅查

T 36.6℃ P 76次/分 R 20次/分 BP 154/90mmHg 神志清，问答切题，查体合作，贫血貌，双肺呼吸音低，左中下肺可闻及湿罗音，无摩擦音，心界不大，心律齐，心率76次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢中度水肿，左侧更明显。 一般实验室检查：血常规示：Hb74g/L, WBC 4.8G/L，NEU% 80%（多次血常规结果描述见治疗部分）；hsCRP 16.8mg/L；心肌酶示：CK600u/L，TnI（-）；肾电：Scr 166umol/L，K+1.6mmol/L（多次复查结果见治疗部分描述）；肝功能血糖血脂提示：白蛋白 28g/L；D-Dimer轻度升高；凝血功能、大便常规+潜血、甲功未见异常。（注：因患者既往在本科住过院，诊断明确，血CA、RAAS等水平未再次复查。） 痰培养：流感嗜血杆菌。 心脏彩超：见下图1。 心电图：窦性心律，ST-T异常，U波明显，见下图2。 肺部CT所及左肾上腺区肿块见下图3。 详细CT报告见下图4。 双下肢深静脉超声：双下肢深静脉血流通畅，未见血栓。

诊断 处理

诊断：1. 原发性醛固酮增多症 左侧肾上腺巨大占位 继发性高血压 低钾血症 高血压性心脏病 心力衰竭 心功能III-IV级 2. 上消化道出血 中重度贫血 3. 左上肺毁损伴支气管扩张 慢性支气管炎 肺气肿 肺部感染 4. 主动脉粥样硬化 5. 低蛋白血症 治疗：1、纠正低钾及血压控制：入院后急查电解质，血钾1.6mmol/L，立即给予口服及静脉补钾，当夜补钾10g，次日凌晨再次急查电解质血钾1.58mmol/L，继续给予氯化钾缓释片3g tid，同时根据尿量临时适当补钾，未予利尿治疗，第二日下午复查电解质1.63mmol/L。因高度疑诊肾上腺肿瘤所致原发性醛固酮增多症可能，将螺内酯剂量从40mg bid增至40mg tid，同时给予拜新同30mg q8h，代文80mg bid，高特灵 早1mg、下午1mg、睡前2mg，倍他乐克缓释片23.75mg联合降压治疗，患者血压控制平稳，血钾在第3日恢复至2.6mmol/L，第四日恢复至3mmol/L，第五日恢复至3.43mmol/L，将氯化钾减量至1g tid，并在次日停用，复查患者血钾恢复至3.56mmol/L，后多次复查血钾相对稳定在正常参考值低限。 2、消化道出血的处理：在第七日，患者诉晨起解黑便，次数1-2次/天，并出现心慌不适（心电图提示阵发房颤），急查血常规提示Hb61g/L（入院时74g/L）,大便潜血阳性，综合患者高龄老年男性，饮食差，考虑患者消化道出血，风险极大，遂立即给予抑酸护胃、适度补液等对症支持处理，并申请红细胞输注，输注后2u红细胞后患者症状稍有缓解，但仍解黑便，复查血常规Hb67g/L，继续强化护胃（洛赛克80mg q8h、善宁持续微泵泵入） ，后Hb逐渐恢复至76g/L，大便色转黄，饮食转佳。 3、肺部疾患的处理：入院后以强化化痰治疗为主，单用头孢哌酮他唑巴坦抗感染，患者肺部情况尚稳定，因考虑到患者流感嗜血杆菌感染应系肺部定植菌，与患者基本处于“和平”状况，且对多数抗生素耐药，因此，数日后停用抗生素，继续以化痰治疗为主。 4、患者肾上腺肿瘤明确，最佳方案是外科切除肾上腺肿瘤，然而，患者高龄，一般情况差，肺部基础疾病严重，外科手术风险极大，泌尿外科医生均不建议外科手术。

随访 讨论

原发性醛固酮增多症是由于肾上腺皮质病变从而分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留，血容量增多，肾素-血管紧张素系统的活性受抑制，临床特征性表现为高血压合并低血钾，其中肾上腺醛固酮腺瘤是原醛症主要病因，临床最多见的类型。本例患者持续性高血压、长期严重低血钾且对低钾耐受性较好、伴肌损害，符合原醛症的典型特征，只是患者高龄，且合并多重重大疾病，手术风险极高，暂只能药物治疗，无法手术。 从对该例患者的诊治经历，应重点注意以下几点：1、原醛症患者的严重低钾血症状态，光拼命的补充氯化钾是远远不够的，因RAS的病理效应不能纠正，单纯补钾效果是很差的，而典型原醛症患者的特效药螺内酯则能有效纠正这种状况，且应足量应用，一般螺内酯对于此类患者的剂量为120-240mg/天。在实际临床中，或担心于螺内酯的不良反应，或缺乏实际临床经验，或把螺内酯归为单纯利尿剂作为利尿应用，螺内酯的使用很不正规，有效药物剂量往往不能达到，这是很需要注意的地方。2、患者肺部疾患，支气管扩张合并感染，且长期存在，虽然检出流感嗜血杆菌，但是否需要特别积极的处理，应综合分析患者病情，不可过度应用更强的抗生素，对于此类患者，很有可能会适得其反。3、患者住院期间，未使用明显导致消化道出血的药物，然而，患者还是发生了消化道出血，至于原因，除患者本身高龄、有慢性胃炎病史因素外，氯化钾可能是导致此次出血的重要诱因，氯化钾存在一定程度的胃肠道刺激作用，而患者入院后经胃肠道补充了大量的氯化钾，因此日后临床需注意大量补充氯化钾时需注意保护胃肠道，可考虑应用护胃药物，或者餐后服用，或者与饮食冲兑后服用。