主诉 病史

患者，男，67岁，因“排便习惯改变3月”来院就诊。 病史：患者于2015-05例行体健发现大便隐血阳性，当时未及特殊处理，于2015-11出现大便习惯改变，早晨排便后自觉排便不尽，大便为粘液血便，色暗红，遂于我院检查，胃肠镜（2016-01-06）结肠隆起性肿块性质待定（CA可能） 结肠多发息肉。病理（2016-01-0）：（乙状结肠30cm）：腺癌。（直肠）：管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变。（乙状结肠20cm、横结肠）：绒毛管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变。自患病以来，患者无发热头痛，无恶心呕吐，无胸闷气急，无腹胀疼痛。现为进一步诊治，拟“乙结肠恶性肿瘤”收治入院。 患者发病以来，神志 清晰，精神可，胃纳可，解粘液血便，色暗红，小便如常，体重未见明显下降，睡眠好。

查体 辅查

查体：神志尚清，腹部外形腹部外形无异常，腹壁柔软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及，脾肋下未触及，未触及腹部包块，移动性浊音-，肠鸣音正常。直肠指检（-）。未见其余特殊查体发现。 辅查：血常规：白细胞 4.9 *10^9/L ，红细胞 5.04 X10^12/L ，血红蛋白 145 g/L ，血小板 失真 X10^9/L ，中性细胞百分比 59.4 % 。肿瘤标记物：甲胎蛋白(AFP) 1.35 ng/mL ，癌胚抗原(CEA) 2.07 ng/mL ，前列腺特异抗原 2.856 ng/mL ，游离前列腺抗原 0.667 ng/mL ，fPSA/PSA 0.234 ，鳞状上皮细胞癌抗原 1.20 ug/L ，糖类抗原(CA125) 14.63 U/mL ，糖类抗原(CA153） 8.55 U/mL ，糖类抗原(CA199) 11.17 U/mL ，神经元特异烯醇化酶 18.55 ug/L ↑，糖类抗原(CA242) 5.81 IU/ml ，糖类抗原(CA50) 8.54 IU/ML 。粪便隐血：粪隐血转铁蛋白 弱阳性 P，粪隐血血红蛋白 阳性 P。肝肾功能，凝血未见异常。 上腹部CT：1.肝左叶小血管瘤。2.左肾多发囊肿。下腹部CT：乙状结肠近端肠壁稍厚，请结合肠镜考虑。

诊断 处理

术前诊断：乙状结肠癌可能。 治疗：患者入院后完善相关检查，全麻下行腹腔镜乙结肠癌根治术。腹腔粘连松解后探查发现乙结肠中段肿瘤，大小约3*4cm，决定行腹腔镜下乙结肠癌根治术。术程顺利，术中出血少，未输血，标本及淋巴结送病理，病人安返。术后予对症治疗，恢复佳。术后病理： 乙状结肠 标本类型：乙状结肠切除标本 肿瘤部位:切除肠管全长11CM,肿瘤位于:乙状结肠, 距一侧切缘1.5CM 距另一侧切缘5CM,大小4.5×4CM 体类型:溃疡浸润型,肿瘤环绕肠壁：4/5周 组织学类型：管状腺癌 II级 浸润深度达:浆膜外脂肪组织 淋巴管内癌浸润：（+）,血管内癌浸润：（-），神经周围癌浸润：（+） 切缘：上下切缘均未见癌浸润 区域淋巴结：以下均见癌转移:肠系膜淋巴结7/11枚见癌转移。以下均未见癌转移: 送检（肠系膜下动脉根部淋巴结）0/1枚未见癌转移。 淋巴结免疫反应状态：SH（+）,PH（+）,GH（+） 癌周间质反应：淋巴细胞，浆细胞，组织细胞反应（+），纤维组织增生反应（+） 非肿瘤区病变：粘膜慢性炎症（乙状结肠）：管状腺癌II级，肿瘤穿透肠壁全层达浆膜外脂肪组织。肿瘤组织免疫酶标记结果：CK7(-)、CK20(部分+)、Villin(+)、Ki67（80%+）、MLH1(+)、MSH6(+)、MSH2(+)、PMS2(+)。乙状结肠　对KRAS/NRAS/BRAF基因突变联合检测(ARMS法)分析结果：1.KRAS Exon-2基因（检测位点包括G12C、G12R、G12V、G12A、G13C）突变。2.KRAS Exon-3、KRAS Exon-4、NRAS Exon-2、NRAS Exon-3和NRAS Exon-4、BRAF基因未见突变，呈野生型。术后诊断：乙状结肠癌（管状腺癌 II级）T4aN2bM0 IIIC期。

随访 讨论

随访：患者自述无明显恶心、呕吐等不适，一般情况良好。神清，两肺呼吸音清，未及明显干湿啰音。腹软，无明显肌紧张，无压痛、反跳痛。伤口愈合佳。 讨论：此患者术后诊断为乙状结肠癌（管状腺癌 II级）T4aN2bM0 IIIC期。 结直肠癌根治术可选择传统开腹方式和腹腔镜辅助结直肠癌根治术。腹腔镜结直肠手术在全世界已获得较广泛的开展，是腹腔镜消化道外科中最成熟的手术方式。现有的临床研究表明腹腔镜结直肠手术的术中和术后并发症与开腹手术无明显差异，而手术时间、术中出血等已相当甚至优于开腹手术。腹腔镜结直肠手术在操作技术上的可行性、安全性已得到证实。在治疗原则上，腹腔镜消化道肿瘤手术同样须遵循传统开腹手术的肿瘤根治原则，但手术的关键问题与其他部位大肠癌手术一样,必须遵循无瘤原则,手术层面解剖和肠管血供的裁剪、保留是手术成功的关键。目前腹腔镜技术得到的大力的发展，是我们年轻医生必须掌握的手术技能。本患者虽然手术过程顺利，因为术后病理分期较晚，加上Kras基因检测为突变型，故术后的治疗方案为辅助化疗，拟化疗方案为：mFOLFOX6。有治疗方面的建议，欢迎大家提出，谢谢。