主诉 病史

患者为老年女性，3年前曾因骨折行股骨头置换术。2月余前无明显诱因出现腹痛，伴大便变细，无腹胀、腹泻、黑便、便血、排粘液便、便秘、头晕，未予诊治。症状逐渐加重，10余天前到广东省水电医院就诊，行肠镜示“乙状结肠癌”，病理活检示“中分化腺癌”，为进一步诊治至我院门诊就诊，门诊拟“结肠癌”收入我科。起病以来，患者精神良好，睡眠良好，食欲良好，小便正常，大便如前所述，近期体重无明显改变。

查体 辅查

腹平，腹部未见疤痕、曲张静脉、色素沉着，无局部隆起或凹陷，未见胃肠型，腹软，全腹部无压痛、反跳痛，双侧上、中输尿管行程压痛点无压痛，未闻及血管杂音，肝脾肋下未触及，Murphy（-），肝浊音界无缩小，肝区、双肾区无叩痛，腹部移动性浊音（-），肠鸣音4次/分。直肠指检未及肿物，退指指套无血染。 全腹CT示“1、乙状结肠上段与降结肠移行区结肠癌，浸润全层，周围结肠系膜多发淋巴结肿大。2、肝脏多发囊肿；双肾小囊肿。3、分节胆囊，胆囊慢性炎症。4、右侧附件区可疑稍高密度灶性质待确；子宫多发肌瘤可能大；建议MR检查进一步协诊；5、腹主动脉硬化。6、右肺下叶后基底段钙化灶，左肺下叶胸膜下小结节，考虑炎性结节可能大，建议定期随访。7、左侧全髋关节置换术后；左侧髂骨异常密度灶，考虑良性病变可能大”。胸部CT示“1、双肺多发小结节，性质待定，建议追踪复查。2、双肺散在炎症，建议治疗后复查。3、右肺下叶钙化灶”。病理会诊示“会诊广东省水电医院病理科HE切片×1（原号：SD150851）（乙状结肠）送检组织4微粒，其中2粒为炎症性坏死及肠粘膜，另2粒见腺上皮不规则增生，有异型性，考虑为中分化腺癌”。 肝功生化、血常规、凝血功能未见明显异常。心电图正常。

诊断 处理

诊断：乙状结肠癌；右附件区稍高密度灶；双肺多发小结节；慢性胆囊炎；肝多发囊肿。 处理：腹腔镜下乙状结肠癌根治术。 手术简要过程：麻醉起效后，患者取截石位，术野皮肤常规消毒，铺巾；取脐窝上缘横行切口（A孔）长约10mm ，插入气腹针建立气腹，插入trocar伸入30度镜；分别取脐平线下2cm右腹直肌外侧（B孔），髂前上棘与脐连线外1/3（C孔），左侧髂前上棘水平腹直肌外侧（D孔），放入镜头探查见：无明显腹水，降结肠乙状结肠交界处可见一肿物，直径约4.0cm，肿物已浸出浆膜层，侵犯侧腹膜及部分大网膜，系膜内及肠系膜下动脉根部可见肿大淋巴结，胃、肝、胆、脾、小肠、升结肠、横结肠、降结肠、直肠、子宫未见肿物，估计分期为T4N1M0，决定行腹腔镜辅助根治性乙状结肠切除术。伸入超声刀、抓钳，助手将乙状结肠提起，沿直肠上段后方疏松组织间隙锐性分离，注意保护盆腔自主神经和输尿管；并逐步向两侧延伸，下段分离至肿瘤下方10cm。向近端分离，至肠系膜下动脉根部，分离左结肠动脉、乙状结肠动脉，结扎并切断，保留直肠上动脉。助手将乙状结肠推向右侧，超声刀打开乙状结肠、直肠左侧腹膜，注意保护输尿管；直至降结肠、乙状结肠游离完毕，距离肿瘤下缘10cm处分离裸化肠管，60mm切割闭合器切断并关闭远端直肠。在左下腹做长约10厘米纵行切口，将肿瘤及周围直肠、乙状结肠提出腹腔外，塑料袋隔离保护防止切口种植，在距离肿瘤上缘约10厘米处上钳离断肠管，移去标本，28号吻合器降结肠及乙状结肠下段行端侧吻合。至此完成乙状结肠肿瘤切除及肠断端吻合。探查腹腔无明显活动性出血。大量清水冲洗腹腔，查术野范围内无活动性出血，清点器械无误，取出trocar，放置盆腔引流管一根自右侧腹引出。缝合其余切口。术毕。

随访 讨论

通常，降结肠、乙状结肠交界处癌按降结肠癌处理，乙状结肠、直肠交界处癌按直肠癌处理。手术切除范围 ：切除癌肿在内的两侧足够长度的肠管及相应系膜，肿瘤两侧切除肠管均应≥10cm。与开腹手术相比，腹腔镜乙状结肠癌根治术，可利用更清晰的照明，方便寻找并进入系膜根部层次（Toldt筋膜下间隙），避免误入系膜间分离引起出血，误入腹后壁腹膜下层次损伤输尿管和神经。淋巴结清扫更彻底。（2）同样，解剖肠系膜下动脉、左结肠动脉及乙状结肠动脉时术野更清晰，避免损伤血管带来的出血。（3）神经暴露清晰，对保护术后排尿、排便及性功能更加有利。（4）术中缺乏手的触觉是腹腔镜手术的缺点，对未侵犯浆膜、质地较软、较小的肿瘤常要借助术中肠镜定位。（5）由于没有手的帮助，尤其在腹腔镜技术尚不够好时，术中操作钳常触及肿瘤而引起播散转移。手术设备较差时，腹腔镜的优缺点会发生逆转，反而更易带来一系列问题，增加术中出现意外和术后发生并发症的可能。（6）手术组成员必须养成良好的腹腔镜下操作习惯，否则极易发生术中意外情况。