主诉 病史

主诉：体检发现双侧附件包块13年，下腹痛29天 病史：患者于2003年早孕行B超发现卵巢囊肿，直径约3-4cm，2003年12月于当地市人民医院行剖宫产时见右侧卵巢囊肿与子宫下段后壁、盆腹膜粘连致密，无法剔除，术中予抽出囊内液，呈巧克力样。术后定期B超复查，右侧卵巢囊肿呈进行性增大。2016-01-16患者无明显诱因出现下腹胀痛，呈持续性胀痛，无发射痛，不能自行缓解，不伴阴道流血流液，无恶心呕吐，无腹泻、黑便。2016-02-02至当地医院就诊，查血常规WBC 12.28↑X109/L,ESR 120↑mm/L,CRP 83.87↑mg/L，考虑感染可能，予抗炎治疗（具体不详）后腹痛缓解。2016-02-03查胸部、腹部及盆腔CT提示“1.右下肺纤维灶；2.肝脏囊肿；3.双附件囊实性包块，考虑卵巢癌，并侵犯右侧输卵管下段；4.子宫肌瘤”，血CA125:493.90↑U/mL，CA199:332.30↑U/mL。

查体 辅查

体格检查： 生命征正常，下腹部可见一长约15cm横形手术疤痕，脐周见3个大小约1cm手术疤痕。腹部平软，无压痛，反跳痛，妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，粘膜光滑，见中量白色粘性分泌物；宫颈右侧偏曲，光滑，常大，未见赘生物；盆腔可扪及一巨大包块，大小约22*20*7cm，边界尚清，活动度差，与子宫分界不清；肛查：直肠凹未扪及结节，直肠粘膜光滑，指套退出无血染。 辅助检查：2013-08-14 B超：子宫增大（84mm*74mm*77mm），子宫肌瘤（59mm*45mm），双侧卵巢囊性病变，右侧卵巢大小87*44mm，左侧卵巢大小55*47mm，血CA125:149.70↑U/mL，CA199:44.82↑U/mL。 2014-04-28 B超：子宫体增大（73mm*58mm*57mm），未排除子宫腺肌症；双侧附件囊性包块（右侧大小112*52mm，左侧大小52*43mm）。 2016-02-02 血常规WBC 12.28↑X109/L,ESR 120↑mm/L,CRP 83.87↑mg/L，血CA125:493.90↑U/mL，CA199:332.30↑U/mL。 2016-02-03 胸部、腹部及盆腔CT：1.右下肺纤维灶；2.肝脏囊肿；3.双附件囊实性包块，以右侧为大（最大截面约13.2*6.6cm），考虑卵巢癌，并侵犯右侧输尿管下段，伴其上输尿管、右侧肾盂、肾盏扩张、积液，不排除囊腺瘤；4.子宫肌瘤。

诊断 处理

入院诊断:1、卵巢包块性质待查 2、子宫肌瘤 手术治疗：剖腹探查术+膀胱镜下双侧输尿管双J管放置术+全子宫及双附件切除术+盆腔粘连松解术

随访 讨论

手术所见：洗手探查：无腹水，盆腔广泛粘连，小肠肠管、乙状结肠、子宫、双侧附件致密粘连，子宫及双附件仅部分显露。分离小肠肠管之间、小肠和子宫之间粘连，见子宫增大如孕2+月大小，表面尚光滑，双侧卵巢各见一囊肿，直径分别约6cm、12cm，左侧输卵管外观无异常，右侧输卵管积液增粗。其余未发现肿瘤。排垫肠管，暴露术野，分离右侧卵巢囊肿，分离过程中囊肿破裂，流出陈旧性巧克力样液体，伴有臭味，吸尽。右侧卵巢囊肿标本送冰冻病理检查。 该患者巧囊10余年，03年剖宫产时已有粘连，现术中整个盆腔粘连严重，解剖结构混乱，已是浸润型内异症，术中需极小心损伤输尿管和大血管，故放置双J管很有必要。患者肠道也有内异病灶，考虑切除卵巢后病灶或可减小，且未有排便异常，并未切除肠段。术前考虑恶变可能，但术中冰冻提示良性，故未扩大手术范围及扫淋巴。