主诉 病史

患者女，22 岁，初孕妇，孕 12 周，低风险妊娠。曾使用「盐酸氟西汀」治疗抑郁。无其他特殊病史，无盆腔手术史。孕 32 周时出现宫缩，并且磷酸化胰岛素样生长因子结合蛋白检测阳性，予「地塞米松」治疗。2 天后出院，产前并无其他异常。 孕 40 周时因出现自发性宫缩入院，助产士对患者进行评估。患者宫口未开，被建议回家休息，等到疼痛频繁并且更严重时再入院。 患者 2 天后再次入院，伴随频繁、强宫缩和疼痛。助产士再次对患者进行评估。患者心率 107 次 / 分钟，血压 121/98 mmHg，体温 35.6℃，呼吸率 16 次 / 分。迅速进行持续胎心监测。 医师对患者进行评估，患者面色苍白，痛苦不适。出现规律腹痛和宫缩 48 小时。患者自述无阴道出血，胎动正常。无破膜史。患者皮肤湿冷，心率保持 120 次 / 分。规律宫缩间期，腹部检查子宫柔软。宫缩 1-2 分钟 / 次（10 分钟出现 7 次）。阴道检查见宫口关闭，无阴道出血。 胎心监测出现不典型变异性减速。首诊为过度刺激，立即给患者开辟静脉通路，对患者进行体液复苏。查静脉血血红蛋白为 120 g/L，乳酸为 4.2 mmol/L。由于无阴道出血，患者皮下注射「特布他林」250 μg。诊断为胎盘隐性剥离，行全麻剖宫产术。 进入腹腔后，术者发现腹腔积血，约 400 ml。患者行子宫下段剖宫产术。新生儿 1，5，10 分钟的 Apgar 评分分别为 5，6，9 分。脐带血气分析，动脉血 PH7.31，剩余碱 -6.4，静脉血 PH7.32，剩余碱 -6.7。 胎盘分娩后，无任何胎盘早剥证据。腹部手术中，无子宫破裂或上腹部内脏出血。出血来自右侧后下方阔韧带。无任何血管异常。由于出血来自盆腔，术者认为无需普外科或血管外科医生帮助。止血后，跨过出血部位自行缝合。放置腹腔引流，按照规范逐层关腹。 术后，患者输入 2 个单位的浓缩红细胞和 2 个单位的新鲜冰冻血浆。患者出现低热，口服抗生素。术后第二天，患者自述腹部疼痛加重。呼吸率为 27 次 / 分，心率为 98 次 / 分。患者腹部柔软，出现腹部膨隆，反跳痛。总共引流出 150 ml 血性渗出物。

查体 辅查

辅助检查;患者进行增强 CT 扫描，发现右侧阔韧带一 9 cm×3.4 cm 血肿，并且延伸到子宫直肠凹陷，出现肠管膨隆。

诊断 处理

普外科诊断为麻痹性肠梗阻。临床医生考虑到引流并未使临床症状好转，首先采取保守治疗。随后开腹治疗，腹胀减轻。患者仍然面色苍白，怀疑进行性出血。 超声引导下进入股动脉，使用 5 Fr RIM 导管行选择性导管插入术进入右侧髂内动脉。诊断性血管造影发现右侧子宫动脉水平段动脉瘤破裂（图 1）。立即使用 4×8 mm×14 cm 的 micro-Nester coils 对动脉瘤和子宫动脉水平段进行栓塞。之后血管造影显示成功闭塞右侧子宫动脉远侧端（图 2A、B）。术后患者血流动力学稳定。

随访 讨论

栓塞术后患者康复情况良好，病情迅速好转。术后口服硫酸亚铁 6 天出院。出院两周后随访，患者情况良好。 该病例十分罕见，并且很有趣。患者妊娠期间子宫动脉瘤导致子宫血管自发破裂。单凭影像学检查可能被诊断为假动脉瘤，但是临床表现来看不太可能，因为它不可能在术后那么短的时间内形成。虽然假动脉瘤为剖宫产并发症，但是其典型表现为迟发产后出血，并非急性产前或产中出血。产前子宫血管破裂的病例十分罕见，之前报道的病例都与异位蜕膜组织或子宫内膜异位有关。 传统治疗方法是通过剖腹手术治疗，常需要子宫切除或子宫或髂动脉结扎。本例使用实时影像技术诊断和治疗 PPH。该病例说明实时影像技术可以在产前更早对子宫动脉瘤进行诊断，及时进行治疗，成功延长孕期。 本病例使用血管造影术和栓塞术十分成功，与开腹手术相比，减少了住院时间。Calcott 医生建议医师可考虑使用影像学技术诊断和治疗继发 PPH，尤其在手术分娩后。