主诉 病史

33岁，G2P1A0 停经24+3周，阴道流液伴下腹痛2小时余。

查体 辅查

T37℃ P108次/分 R20次/分 BP125/78mmHg 孕前体重47Kg；身高1.62m 体重65Kg BMI24.76Kg/m2 ； 腹形呈纵椭圆形；子宫张力大，无压痛，宫高46cm，腹围101cm；多胎；胎方位不清；胎心音142/146次/分；宫缩15-20秒/7-8分；床边B超示足先露；未衔接；跨耻征阴性。 窥检：外阴发育正常，阴道通畅，见少量液体积聚，PH>7，阴道内见羊水囊突出。 阴检：宫口开张2cm，胎膜已破,足先露，S-3。骶岬未触及，骶骨弯度正常，骶尾关节活动，尾骨不翘，骶棘韧带宽度正常，坐骨棘平伏，耻骨弓不低，角度>85，内骨盆无异常。 辅检：HBSAg(-)；RPR(-)；TPHA(-)；HIV(-)；MCV≥82fl；地贫正常；血清学筛查，唐氏综合征血清学筛查1:448临界风险，18三体综合征血清学筛查(-)，神经管缺陷血清学筛查高风险；产前诊断未做； Hb119g/L，红血球3.75×1012/L；白血球8.9×109/L；血小板157×109/L；血型ARh(+)，尿蛋白正常；阴道PH值＞7。 2015-10-12 停经13+1周，外院B超：宫内妊娠双活胎，如孕12＋周（CRL 65mm/63mm）。 2015-12-25 停经23+5周，外院B超：宫内妊娠，双胎存活，大小相当于F1：22+3周/F2：21+2周；羊水多（F1/F2 147.3mm）；F2较F1明显偏小；F2双侧侧脑室9.4mm 入院B超：宫内双胎妊娠(MCDA)。 第一胎：胎儿存活，胎儿发育相当于24+4孕周。 胎儿腹腔大量积水，肠管扩张；心脏增大，三尖瓣重度返流。 脐血流频谱未见明显异常。 羊水过多。 胎盘子面无效血池声像。 第二胎：贴附儿，胎儿存活，胎儿发育相当于22+1孕周。 胎儿膀胱未显示。 无羊水。考虑TTTS III期改变。

诊断 处理

诊断：1.G2P1宫内妊娠24+3周双活胎难免流产 2.胎膜早破 3.双胎妊娠 4.羊水过多 5.FGR？ 6.唐氏综合征临界风险 7.NTD高风险 处理：人工胎盘剥离术+清宫术 B2娩出后30分钟胎盘未娩出，阴道流血较多，量共计约450ml，考虑胎盘粘连，决定行徒手剥离胎盘术。左侧宫内壁胎盘粘连非常紧密，难以剥离，再次向产妇交代病情，行清宫术。B超监测下见宫腔内残留组织物基本清除完毕。

随访 讨论

讨论： 1.双胎输血综合征(twin—twin transfusion syndrome，TITS)是双胎妊娠中一种严重的并发症，目前文献报道的发生率为4％～35％，占单绒毛膜双胎的10％～30％。TITS有较高的围产儿死亡率，占所有双胎妊娠围产儿死亡的17％。通常动脉-动脉（AA）或静脉-静脉（VV）吻合位于绒毛膜板的表浅，其血流方向和血流量取决于血管两侧的压力差，因此这种双向的血流方向能够在一定程度上代偿双胎之间不平衡的血流灌注，当 AA 出现失代偿时就会导致 TTTS 的发生。 2. 双胎间灌注输血失衡会导致一系列的血流动力学异常，即供血胎呈低血容量表现，包括羊水过少、少尿、低血压、贫血、生长迟缓，以及体重降低等；受血胎呈现高血容量表现，包括高血压、心脏肥大、水肿、皮肤较红及体重增加等，严重者可发生充血性心力衰竭死亡。 3. 随着生殖技术的发展，双胎妊娠率在逐渐增高。普通大众会认为双胞胎可能很喜庆，殊不知双胎妊娠面临的危险也是高于单胎妊娠的。TTTS更是造成母体和围产儿的并发症增多，造成不良妊娠结局。