经腹全子宫切除及双输卵管切除术后2年，盆腔包块性质待查-医联

主诉病史

患者，女，46岁，1-0-0-1。因“发现下腹部包块2个月”入院。患者2个月前在家洗澡时发现右侧下腹部包块，未予重视，今日就诊于嘉兴市王店人民医院行Ｂ超（190452）检查：子宫全切除术后盆腔囊实性混合性包块（ＣＡ？）盆腔多发性低回声结节。盆腔见范围约110*106混合性回声，边界尚清，形态欠规则，内呈部分不均质稍高回声及多个大小不等液性暗区，左下腹肠间见：35mm*28mm、38mm*31mm低回声区，边界清，右下腹肠间见：29mm*20mm、47mm*33mm、38mm*27mm等低回声区，边界清。腹腔内见散在小片游离暗区。考虑“盆腔包块，性质待定”，建议手术治疗。现无恶心呕吐，无腹痛腹胀，无尿频尿急尿痛，无里急后重，无消瘦乏力，为手术治疗，门诊拟“盆腔包块”入住我院。 2014年曾行经腹全子宫切除及双输卵管切除术。（术后病理示：子宫浆膜下、肌壁间多发平滑肌瘤，子宫肌腺病，子宫内膜增生反应，宫颈粘膜慢性炎伴鳞化，左输卵管副中肾管囊肿）

查体辅查

T 36.9℃ P 91次/分 R 19次/分 BP 126/71mmHg，一般情况良好，神清，精神可，无明显消瘦贫血貌，皮肤巩膜无黄染，双侧锁骨上浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊，腹稍隆，可扪及约10cm大小包块，质硬，活动度欠佳，无压痛，无反跳痛及肌卫，肝脾肋下未及，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未及气过水声及震水音及异常血管杂音。妇检：外阴：已婚已产式，阴毛呈倒三角型分布。阴道：畅，无出血。子宫缺如，右侧附件区增厚,可及一约10x10cm的包块，界限清，质硬，活动欠佳，不规则，无压痛。左附件区未及明显异常。 2016.1.20 Ｂ超检查：子宫全切除术后盆腔囊实性混合性包块（ＣＡ？）盆腔多发性低回声结节。盆腔见范围约110*106混合性回声，边界尚清，形态欠规则，内呈部分不均质稍高回声及多个大小不等液性暗区，左下腹肠间见：35mm*28mm、38mm*31mm低回声区，边界清，右下腹肠间见：29mm*20mm、47mm*33mm、38mm*27mm等低回声区，边界清。腹腔内见散在小片游离暗区。心电图：窦性心律，正常范围心电图。胸片：两肺心隔未见异常。B超：双肾、双侧输尿管、膀胱未见明显异常。肿瘤系列(病区) 糖类抗原72-4：大于300.0(U/ml)，CYFRA21-1：37.6(ng/ml)。糖类抗原125：大于;1000.0(U/ml)，糖类抗原15-3：331.0(U/ml)。考虑与患者病情有关，进一步检查。生殖激素、肿瘤相关物质测定、甲状腺系列正常。双侧乳腺腺病，甲状腺多发结节（左叶结节：TI-RADS 4B类，右叶结节：TI-RADS 4A类）甲状腺左叶上极背侧结节（甲状旁腺来源？）考虑甲状腺、乳腺疾病。上腹部CT增强：腹腔积液，肝顶叶旁良性占位考虑，建议MR增强检查。盆腔CT：腹盆腔内多发转移瘤，考虑来源附件。盆腔淋巴结肿大，腹水。

诊断处理

盆腔包块 .诊疗计划：1.完善各项术前必要检查，如乙肝三系，艾滋，梅毒等。 2.如无禁忌症，择期手术治疗。

随访讨论

患者经腹全子宫切除及双输卵管切除术后2年，术后病理示：子宫浆膜下、肌壁间多发平滑肌瘤，子宫肌腺病，子宫内膜增生反应，宫颈粘膜慢性炎伴鳞化，左输卵管副中肾管囊肿。良性疾病，手术已治愈。但此次查盆腔CT：腹盆腔内多发转移瘤，考虑来源附件。盆腔淋巴结肿大，腹水。糖类抗原125：大于1000.0(U/ml)，糖类抗原15-3：331.0(U/ml) 糖类抗原72-4：大于300.0(U/ml)，结合检查结果需排除卵巢恶性肿瘤可能。