反复胸痛20余年，活动后心累气促2年余，复发加重2天。-医联

主诉病史

患者，男，61岁，反复胸痛20余年，活动后心累气促2年余，复发加重2天。既往“冠心病”病史20余年，既往“高血压病”病史10余年，收缩压最高达“210/？mmHg”，目前口服“依那普利叶酸片”控制血压，血压控制情况未知，“糖尿病”病史5年，目前口服“格列美脲”控制血糖，近期血糖控制情况未知，既往有“青霉素”过敏史，表现为全身瘙痒、无呼吸困难、腹痛等症状。吸烟60余年，约20支/天，饮酒60余年，约200-500g/天。

查体辅查

查体：体温36.0℃，脉搏128次/分，呼吸23次/分，血压146/90mmHg，呼吸急促，无三凹征，口唇发绀。辅助检查：入院心电图：1、窦性心动过速 2、完全左束支传导阻滞。心肌三项：cTnI 0.09 ng/ml；甲功：FT4 15.31pmol/L；脑钠肽：BNP 1538pg/mL；血常规：WBC 12.84*10^9/L，NEUT# 11.12*10^9/L，NEUT% 86.6 %；心肌酶：CK-MB 39.8U/L， HBDH 191U/L。彩超：心脏左心增大；左室壁运动减弱，欠协调三尖瓣反流（轻度），反流压差增高，考虑继发有肺动脉高压；二尖瓣反流（轻度）；主动脉瓣反流（轻度）；左室收缩、舒张功能减低。EF:36%。双侧颈动脉窦部及右侧颈内动脉起始部粥样硬化斑块形成。胸部CT:1.双肺多发感染性变，不除外肺水肿可能；双肺散在纤维索条影；右侧叶间裂增厚。2.心脏左心室增大，冠状动脉、主动脉及其分支血管壁钙化。3.纵隔内多发淋巴结肿大伴钙化。4.双侧少量胸腔积液；胸椎退变。动态心电图：1、窦性心动过缓（最大75次/分，最小46次/分）2、偶发房性早搏；3、频发室性早搏伴短阵室速；4、左前分支传导阻滞；5、间隙性完全性左束支传导阻滞；6、ST-T改变。

诊断处理

诊断：1.充血性心力衰竭 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病（心脏增大窦性心律心功能4级) 3.肺部感染 4.2型糖尿病 5.高血压病3级极高危 6.颈部动脉粥样斑块形成治疗：单硝酸异山梨酯40mg qd，坦洛新0.2mg qn，连麦通淋颗粒10g tid，氯吡咯75mg qd，鲜竹沥30ml tid，格列美脲2mg qd ，阿托伐他汀钙片20mg qn，呋塞米片20mg qd，复方丹参滴丸 10丸tid，比索洛尔2.5mg qd。

随访讨论

院外继续服药治疗，心内科门诊随访，半月后复查血常规、肝肾功、凝血全套、小便常规。