活动后气促2余年，加重半年-医联

主诉病史

主诉:活动后气促2余年，加重半年。现病史:患者于2年前出现活动后胸闷、气促，伴双下肢水肿，无心悸，无咳嗽、咳痰。曾于武汉同济医院就诊，心脏彩超提示：左右心室扩大，予利尿药利尿消肿（具体不详），胸闷、气促症状改善，但症状反复，约1～2次/年。近半年来活动后胸闷、气促加重，夜间不能平卧，有咳嗽，无咳粉红色泡沫痰，不能爬1层楼。近期因上呼吸道感染，胸闷、咳嗽，气促加重，至社区医院诊治，未见明显好转。现为求进一步诊治，到我院急诊，急诊心电图示：心房颤动，快速心室率，为进一步治疗，急诊拟“心力衰竭”收入我科，起病以来，精神、食欲一般，睡眠较差，体重无明显改变。既往史:平素身体一般，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.5℃,P:99次／分, R:22次／分,BP:101/60mmHg。神情，双下肢轻度水肿，双肺呼吸音粗，可闻及少量细湿啰音，心率 103次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等。全腹无压痛、反跳痛。2019-3-15我院急诊心电图：心房颤动，快速心室律。诊治经过：入院后完善相关检查：2019-03-15 术前急诊五项、尿常规、粪便常规、糖化血红蛋白未见明显异常。急血液常规(住院):白细胞(WBC)6.76×10^9/L，中性粒细胞比率(NE)0.8050↑，血小板(PLT)193.00×10^9/L，红细胞(RBC)4.34×10^12/L，血红蛋白(HGB)130g/L，红细胞体积分布宽度(RDW-CV)16.00%↑。2019-03-15 急血型:Rh-D阳性，ABO血型A。2019-03-15 血生化:乳酸脱氢酶( LDH) 266U/L↑，尿酸(UA) 691umol/L↑，C-反应蛋白(CRP) 16.4mg/L↑，氯化物 97mmol/L↓，N末端 B型钠尿肽原 4850pg/ml↑，肌酸激酶同工酶质量 5.48ng/mL↑，肌红蛋白 119.2ng/mL↑； 2019-03-15 急凝血5项:凝血酶原时间 15.1秒↑，国际标准化比率 1.21INR↑，D二聚体 3.28ug/ml↑；2019-03-16 甲功八项:甲状腺球蛋白抗体(TG-Ab) 409.3U/mL↑。2019-03-20 常规经胸超声心动图：双房明显增大，左心肌回声异常，左室限制性舒张功能异常，左室EF值减低，限制型心肌病？二尖瓣轻度返流三尖瓣中度返流肺动脉轻度高压心包少量积液。2019-03-20 肝、胆、胰、脾,双肾、输尿管、膀胱(女)：1. 肝脏体积稍大，肝静脉增宽，考虑淤肝 2. 右肾体积稍小，请结合肾动脉情况 3. 脾、胰、左肾、膀胱未见明显异常2019-03-18 胸部正、侧位：心衰、肺间质水肿，右侧少量胸腔积液，与2019-03-15片比较肺水肿稍有吸收。

诊断处理

出院诊断：1.慢性心力衰竭 2.限制型心肌病？ 3.心房颤动 4.高尿酸血症入院后予以呋塞米注射液、呋塞米片、螺内酯片利尿消肿，氯化钾缓释片维持电解质平衡，稳心颗粒、酒石酸美托洛尔片控制心率，心脉通片活血化瘀，注射用磷酸肌酸钠营养心肌，前列地尔注射液改善循环，注射用兰索拉唑护胃，华法林钠片抗凝。