甲亢放射碘治疗无效1例-医联

主诉病史

患者张某，女，53岁，“心慌手抖多汗2年余，加重半年。”今年8月份入院治疗。今年2月份患者曾到外院门诊就诊，检查提示“甲亢”，予口服药物治疗后患者自觉症状好转。但服药后出现全身瘙痒，遂予停药。其后曾换用另一种药物治疗，仍有瘙痒。遂再次到我院门诊就诊，为求进一步诊治，由门诊拟“甲状腺机能亢进”收治入院。

查体辅查

入院查体：甲状腺弥漫性II度肿大，质中，未扪及结节，局部可闻及血管杂音。心率126次/分。 2015-06-16我院门诊查：游离三碘甲状腺原氨酸:FT3 >32.55pg/ml，游离甲状腺激素:FT4 >7.77ng/dl，促甲状腺素:TSH <0.005uIU/ml；抗甲状腺过氧化物酶抗体:Anti-Tpo 337.60IU/ml，抗甲状腺球蛋白抗体:Anti-Tg 149.80IU/ML；2015-07-16我院门诊查：促甲状腺素:TSH <0.005uIU/ml，游离甲状腺激素:FT4 0.85ng/dl，游离三碘甲状腺原氨酸:FT3 8.99pg/ml。甲状腺彩超：甲状腺大小：右叶：横径 2.6cm 前后径 2.0cm；左叶：横径 2.8cm 前后径 2.0cm，峡部厚：0.4cm。双侧甲状腺弥漫性增大，形态饱满，包膜欠光整，实质回声增粗不均，左右叶均见数个不均匀回声结节，边界欠清或不清，大者均约0.8×0.7cm。甲状腺周未见明显肿大淋巴结。 CDFI：双侧甲状腺内血流信号明显增多。PW：双侧甲状腺上动脉血流速度明显增快，频谱形态波峰高尖，HR=134bpm 。右侧PSV=194cm/s；左侧PSV=186cm/s。甲状腺增大，血流速度及频谱改变，符合甲亢超声征象；甲状腺多发结节，结甲可能，其它性质待排；建议进一步检查。

诊断处理

诊断：1.甲状腺功能亢进症 Graves病 2.甲状腺结节治疗：8-17予放射碘治疗，用量10mci，普萘洛尔10mg tid。

随访讨论

随访：治疗后1月复查甲功：促甲状腺素(TSH)<0.005uIU/ml；游离甲状腺激素(FT4)6.41ng/dl，游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)30.83pg/ml；继续普萘洛尔口服。治疗3月后复查甲功：促甲状腺素(TSH)<0.005uIU/ml，游离甲状腺激素(FT4)0.32ng/dl，游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)6.04pg/ml；应患者心慌等症状明显，再次尝试加用丙硫氧嘧啶100mg 口服控制。因甲状腺肿大明显，加用L-T4 25ug口服。治疗后4月复诊，现症状好转，服丙基后现无明显瘙痒皮疹等不适。复查甲功促甲状腺素(TSH)<0.005uIU/ml，游离甲状腺激素(FT4)0.95ng/dl，游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)6.20pg/ml；讨论：甲状腺反射碘治疗有一些人对放射碘不甚敏感，包括1.男性；2.甲状腺肿大明显；3.反射碘治疗前应用抗甲状腺药物；4.年龄小于40岁；5.严重甲亢。对于此类病人，治疗前要交代相关注意事项。另外，患者最初服用抗甲状腺药物后出现瘙痒，不排除过敏可能。放射碘治疗后，患者再次应用口服抗甲状腺药，过敏风险大，但患者症状明显，愿意再次尝试。临床上，可尝试加大普萘洛尔用量。另半年后仍建议患者再次行放射碘治疗。