主诉 病史

主诉：反复乏力5年，意识障碍3小时。 病史：患者于5年前因乏力来我院，诊断为"慢乙肝"开始口服"ETV"抗病毒，此后HBV-DNA转阴。1年前患者自行停药，停药1个月后，自觉乏力、腹胀，就诊于我院门诊，化验HBV-DNA反弹，肝功异常，彩超报"肝硬化"，诊断为"乙肝肝硬化代偿期"，并嘱其继续口服"ETV"抗病毒治疗，此后2个月HBV-DNA转阴。期间出现意识障碍3次，诊断为"乙肝肝硬化失代偿期；肝性脑病2期"，经入院对症治疗后好转。期间因肝内"RN结节"行CIK治疗5次，经过顺利。今晨5点患者家属发现其意识不清，急送来我院，门诊以"乙肝肝硬化失代偿期；肝性脑病2期"为诊断收入院。此次病来，患者无发热，无抽搐，无鼻衄及牙龈出血，无恶心及呕吐，无腹痛、腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，食欲良好，近日无"肝炎"患者接触史。

查体 辅查

查体：体温36.0℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/71mmHg。神志清晰,皮肤、巩膜无黄染,可见肝掌,蜘蛛痣阴性,心肺听诊正常，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝上界于右锁中线第Ⅴ肋间，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿，扑翼样振颤阴性。 化验：血细胞分析（五分类）:白细胞计数 6.4 10^9/L、红细胞计数 4.48 10^12/L、血小板计数 160.0 10^9/L、血红蛋白 150 g/L、中性粒细胞百分比 62.3 %、中性粒细胞数量 3.98 10^9/L，肝功酶谱:丙氨酸氨基转移酶 14 U/L、天门冬氨酸氨基转移酶 27 U/L、碱性磷酸酶 78 U/L、γ-谷氨酰转肽酶 93 U/L、白蛋白 41.2 g/L、总胆红素 13.1 umol/L，凝血五项:凝血酶原时间 11.4 秒、凝血酶原百分活动度 85.2 %，甲胎蛋白测定:甲胎蛋白(AFP) 3.55 ng/mL FIbroscan:CAP 298 E 16.5 心电图：正常心电图。 彩超：肝硬化 脾大 肝内实性回声性质待定。 CT： 1.肝硬化，脾大。 2.肝内多发结节，Ⅵ、Ⅶ段不除外合并Ca变可能，请结合临床及增强MRI检查。

诊断 处理

诊断：1.乙肝肝硬化 失代偿期 C-P分级A级；2.肝内占位（S6、S7肝癌可能大）；3.肝性脑病Ⅱ期。 治疗：嘱其休息，低蛋白软食，保肝、调节免疫、醒脑，抗肝纤维化、抗病毒治疗，患者恢复良好，肝性脑病已纠正，并完善各项理化检查，CT发现肝内多发结节，请我科会诊后行DSA下肝动脉造影及TACE治疗，患者术中明确"原发性肝癌"，予以修正诊断。

随访 讨论

患者术后感恶心明显，静点托烷司琼后缓解，未见其他TACE治疗后并发症，术后一周出院，查体：神志清楚，面色晦暗，皮肤及巩膜无黄染，心肺听诊无异常，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双侧足背动脉搏动良好，双下肢无浮肿。复查CT:肝占位介入治疗后CT复查，肝外缘不光整，各叶比例失调，肝裂增宽，肝实质内见广泛分布斑片状碘油沉积影，右叶为著，肝内外胆管无扩张，肝门结构清，胆囊不增大，壁厚，其内密度均匀。脾增大增厚，超过6个肋单元，脾实质密度均匀。胰腺形态密度未见异常。 本例患者乙肝肝硬化病史五年，多次发生肝性脑病，但患者肝功非常好，CT评分A级，且脑病已完全纠正，CT发现肝内占位为上图，Ⅵ、Ⅶ段不除外合并Ca变可能。本次住院期间及时给予TACE治疗。