主诉 病史

主诉：腹痛伴少量黑便3天。 病史：35岁男性患者，急性病程。3天前餐后出现右上腹疼痛不适，隐隐作痛，阵发性加重，伴恶心，呕吐胆汁及胃内容物，无呕血及便血，当时未予处理，后出现少量黑便，前来就诊。入院后1天，患者出现无明显诱因排鲜红色血便，甚至血性腹泻，血便体积约为1 L，患者心率升至150次/分，血压为68/40 mmHg，出现低容量休克，并曾2次无法测出血压。经积极有效的抗休克治疗后，患者被转至重症监护病房。患者既往有17年慢性乙型肝炎病史。3年前患者曾出现类似症状，休息后症状消失。

查体 辅查

查体：入院时T 37.5°C，BP 106/79mmHg。急性面容，表情痛苦，查体欠配合。双肺呼吸音稍粗，腹肌稍紧张，右上腹压痛明显，无反跳痛，Murphy征（-），肠鸣音3-5次/分。入院1天后生命体征不平稳，呈低血容量性休克症状，结膜苍白，神志昏迷。 辅查：血红蛋白为73 g/L。肝功能为Child-Pugh A级。肛门镜检查示齿状线以上多发内痔。磁共振成像检查显示肝左叶萎缩，脾大，门静脉扩张，肝实质未见明显异常；上消化道造影显示食管下段及胃底静脉曲张。

诊断 处理

诊断：1.低血容量性休克；2.腹痛伴黑便查因；3.门静脉高压？ 治疗：在积极抗休克的同时，决定行剖腹探查术。术中，胃食管下段区域及腹膜后曲张静脉丛未见出血，一段小肠与腹壁形成粘连，粘连处有一支发自肠系膜的曲张静脉穿经小肠，再进入腹壁。该段肠腔中充满淤血，其近端肠腔未发现血液，而远端集聚大量血液。术中肠镜检查发现胃至小肠末端区域血管扩张，但均无出血，小肠与腹壁粘连处曲张静脉有出血点。在结扎曲张静脉、切除出血肠段后，患者血压快速回升。

随访 讨论

门静脉高压所致静脉曲张常发生在食管下段、胃部或直肠，极少数可发生在消化道其他位置。消化道外异位曲张静脉则非常罕见。1项纳入169例异位曲张静脉出血的研究显示，17%的异位曲张静脉位于十二指肠，17%位于空、回肠，14%位于结肠，8%位于直肠，9%位于腹膜。对于腹痛黑便的患者患者要小心门静脉高压的可能，尽早针对性治疗。