主诉 病史

现病史：患者5年前无明显诱因腹胀，伴皮肤粘膜紫癜，无恶心、呕吐、皮肤瘙痒、呕血、黑便、食欲减退、下肢水肿、黄疸、腹痛、胸闷气短、尿量增多等不适，饮酒后出现一过性幻觉，行检查发现腹腔积液（具体不详），诊断为酒精性肝硬化、肝性脑病，患者自此戒酒，1年半前无明显诱因出现黑便，量少，腹胀较前好转，在当地医院就诊，具体检查不详，诊断为：酒精性肝硬化、食管静脉曲张、脾功能亢进，门脉高压性胃病，予止血、补液等处理后好转。9月前患者进食硬质食物后出现一次呕血，量约20ml，为血性粘液物质，2天内伴有500ml不成形黑便，就诊于当地医院，查血常规：HGB：102g/L,PLT:57*10^9/L,WBC:7.05*10^9/L,PT：14秒，行急诊胃镜检查：食管中下段见4条曲张静脉，其中2条曲张静脉呈串珠样，红色征阳性，直径约0.5cm，曲张静脉延伸至贲门口，胃底未见曲张静脉，胃底体散在充血斑，胃窦粘膜花斑充血水肿，红白相间，红相为主，散见多个片状充血斑，诊断考虑：上消化道出血：食管静脉曲张破裂，予止血、抑酸、静脉营养治疗，建议患者行套扎术，患者拒绝，遂出院来我院门诊，门诊血常规（2015-03-16）：HGB：151g/L,PLT:62*10^9/L,WBC:3.89*10^9/L，腹部增强CT+门静脉三维重建显示：肝硬化伴门脉高压改变；脾脏增大；脾动脉迂曲；脾静脉迂曲增粗，周围多发侧枝循环；食管、胃底静脉及腹壁静脉曲张，附脐静脉增粗；左肾上腺结合部饱满，门诊以“酒精性肝硬化 门静脉高压症”收入院。

查体 辅查

专 科 情 况 腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉曲张，脐上曲张静脉向上走行，脐下曲张静脉向下走行，全腹软，无压痛、反跳痛，肝脏触诊正中线剑突下5cm可触及肝脏下缘，质中，无压痛，右锁骨中线肝脏不能触及，在左锁骨中线肋下6cm处可触及肿大的脾脏，质中，无压痛，Murphy（-），肝区、肾区扣痛（-），移动性浊音（-），肠鸣音3次/分。 辅 助 检 查 胃镜：食管中下段见4条曲张静脉，其中2条曲张静脉呈串珠样，红色征阳性，直径约0.5cm，曲张静脉延伸至本门口，胃底未见曲张静脉，胃底体散在充血斑，胃窦粘膜花斑充血水肿，红白相间，红相为主，散见多个片状充血斑；提示：食管静脉曲张，胆汁反流性胃炎。 腹部增强CT+门静脉三维重建：肝脏体积增大，左右叶比例失调，边缘欠光整，可见多发小结节样凸起，肝脏内部强化欠均匀。胆囊张力不大，胆囊壁不厚。左肾上腺结合部饱满，右肾上腺大小形态密度未见明显异常。腹膜后及肠系膜根部多发小淋巴结。三维重建：门静脉主干及左、右支增宽，主干直径约2.1cm。脾静脉迂曲增粗，周围多发侧枝循环。食管、胃底静脉及腹壁静脉曲张，附脐静脉增粗。可见多发侧枝循环。脾动脉迂曲，余腹部各动脉未见明显异常，提示：肝硬化伴门脉高压改变；脾脏增大；脾动脉迂曲；脾静脉迂曲增粗，周围多发侧枝循环；食管、胃底静脉及腹壁静脉曲张，附脐静脉增粗；左肾上腺结合部饱满。

诊断 处理

诊断：酒精性肝硬化 失代偿期 门静脉高压症 食管静脉曲张 重度 破裂出血 门静脉高压性胃病 脾功能亢进症 腹水 全麻下行“腹腔镜下粘连松解，脾切除，胃底贲门周围血管离断术，食道下段、胃底切除术”，手术过程顺利。

随访 讨论

术后恢复良好，规律复查。