主诉 病史

患者娄淑卫 ，男性，49岁，江苏邳州人，因“纳差乏力一月余，血尿十天伴呕血一次”入院。该病例特点如下：1、患者男性，既往有肝炎病史15年余，一月前因“门脉高压症、脾功能亢进”于我科住院治疗2、患者一月前感纳差、乏力，伴右上腹部隐痛不适，拟“门脉高压症、脾功能亢进”于我科保肝等对症治疗。十天前患者有右上腹隐痛伴后背部放射痛，小便呈褐色，于当地住院治疗无好转，后至邳州市人民医院住院治疗，行保肝等，今日中午患者再感后背部放射痛，并有呕血，量约数十毫升,无黑便，急至我院，拟“门脉高压症、上消化道出血、脾功能亢进”收住入院。患者自发病来，睡眠饮食差，精神尚可，体重无明显减轻。 3、入院查体：神清，精神可，肝病面容，轻度贫血貌，全身皮肤无黄染瘀斑、无肝掌蜘蛛痣，心肺未及异常，腹平，无腹壁静脉曲张，腹软，右上腹压痛（+），无反跳痛，肝区叩痛，肋下触及增大脾脏约2CM，Murphy（-），双肾叩痛（-),移动性浊音（-），肠鸣音可及，双下肢无水肿。4、辅检：上腹CT（2011-02-18，本院）：肝硬化、脾大、少量腹水。5、初步诊断：（1）肝炎后肝硬化（失代偿期） （2）门静脉高压 （3）上消化道出血（4）脾大 。6、诊断依据：（1）患者纳差乏力一月余，血尿十天伴呕血一次，既往有肝炎病史15年余，一月前因“门脉高压症、脾功能亢进”于我科住院治疗。（2）体检：肝病面容，轻度贫血貌，腹平，无腹壁静脉曲张，腹软，右上腹压痛（+），无反跳痛，肝区叩痛，肋下触及增大脾脏约2CM，Murphy（-），双肾叩痛（-),移动性浊音（-），肠鸣音可及（3）辅检：上腹CT（2011-02-18，本院）：肝硬化、脾大、少量腹水。7、鉴别诊断：原发性肝癌：可出现上腹部不适、恶心、厌食油腻等消化道症状，AFP明显升高肝功能异常，多有饮酒、肝炎或肝硬化等病史，但CT检查未见肝区肿块，可排除。8、诊疗计划：（1）完善相关检查（血常规、凝血功能、肝肾功能、大便常规+隐血、AFP等）（2）保肝、止血、保护胃黏膜、补充血容量、补充电解质等对症支持治疗。（3）必要时手术治疗。