主诉 病史

患儿，男，3岁，以“发现右侧肢体活动不利1年余”入院。近1年来发现患儿独行时右侧肢体活动不利，右足内旋，拖行，右手旋前，今为求进一步系统治疗来我院。 既往史：该患儿无外伤及输血史，无食物及药物过敏史，疫苗按时接种。 个人史：第1胎第1产，孕38周剖宫产，出生体重1700克，无产伤及窒息史，黄疸正常消退，4月会翻身，7-8月会坐，12月会爬，19月会走，1岁半会叫“妈、爸” 。

查体 辅查

查体：发育正常，营养良好，自动体位，神志清楚，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹及皮下结节，头颅无畸形，前囟闭合，眼球正常，瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口腔黏膜正常，气管居中，双肺呼吸音清晰，心音有力，律齐，腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及。专科检查：大运动：竖头稳，能俯卧位抬头90°，肘支撑充分，会翻身，可独坐，会四爬，能扶站及扶走，能独站及独行，但稳定性稍差，腰腹部稍微摇晃，独行时重心在左侧，右下肢膝关节内收，右足拖行，右足内旋，立位稍屈髋，右下肢膝关节内收，右足拖行，右足内旋，左上肢活动较为灵活，右手大把抓物及拇食指捏物能力较差，准确性较差，且动作笨拙，能拿勺子吃饭，但翻腕动作不完全，右手拇指稍内收，测量双侧手臂及双腿的长度及周长基本相同，无明显的差异。 头磁共振：脑室旁白质软化。 脑电图：正常睡眠脑电图。

诊断 处理

诊断：脑性瘫痪（痉挛性右偏瘫） 治疗方案： 予运动疗法、局部按摩治疗、手功能治疗治疗、理疗治疗等，提高平衡、协调能力及手部精细功能。

随访 讨论

该患儿为足月小样儿，生长发育较同龄儿落后，在独行之前，患儿家长并未发现明显的双侧不一致，待患儿可以独行后发现平衡及肢体运动功能的差异，头磁共振回报结果，考虑患儿在宫内发育时期应存在有乏氧的脑损害，而导致脑细胞明显的异常。