主诉 病史

患者，女性，51岁，因“反复双下肢肿胀、疼痛4年，再发并加重4天”入院。 病史：患者于4年前无明显诱因反复出现双下肢肿胀、疼痛，常单侧下肢发作，呈慢性钝痛，疼痛可放射至臀骶部，疼痛剧烈时无法行走，伴尿频、尿急、尿量减少，无尿痛，无伴恶心、呕吐，无发热、畏寒，无腹痛、腹泻，无心前区不适，遂至当地医院就诊，诊断为慢性肾功能不全。予相关对症支持治疗后症状仍反复。 于2015年7月至中山大学附属第一医院就诊，予苯溴马隆、碳酸氢钠、金水宝胶囊、贝前列素等口服至今。上述症状仍反复发作。近4天，患者再发左下肢肿胀、疼痛，以脚踝及足部为主，伴行走困难，仍有尿频、尿急、尿量减少，伴有恶心、呕吐，皮肤轻度瘙痒，时有胸闷、气促，今至我院进一步诊治。

查体 辅查

查体：双肾无压痛，无叩击痛，双侧上中输尿管点无压痛，双侧肋脊点、肋腰点无压痛，左下肢脚踝部及足部肿胀，压痛（+），左下肢活动障碍，右下肢正常。四肢肌力V级，肌张力正常。心脏听诊心率偏快108次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。双肺听诊（-），余查体无明显异常。 辅查：肾动脉显像+GFR：1、双肾位置、形态、大小正常，左肾皮质血流灌注大致正常，滤过功能重度受损，排泄迟缓；2、右肾皮质血流灌注降低，滤过功能重度受损，排泄迟缓；3、总GFR为28.5ml/min，左肾为14.6ml/min，右肾为13.9ml/min，均重度下降。血常规：RBC：1.97 10^12/L，血红蛋白：58g/L，红细胞压积：17.80%。肾功能：尿素：37.9mmol/L，肌酐：727umol/L，尿酸：736umol/L。电解质：血钾：6.00mmol/L，余指标正常。尿常规：尿蛋白：2+，潜血2+。高血压四项：醛固酮：640.75pg/ml，ARR：51,67Ratio。彩超示：双肾弥漫性损害。其余重要检查见下图所示：

诊断 处理

诊断：1、慢性肾功能不全 尿毒症期 2、高血压3级 极高危组 3、高尿酸血症 4、高钾血症 5、重度贫血 肾性贫血 6、原发性醛固酮增多症 治疗：入院后综合评估病情，向其家属告知患者病情危重，预后极差。治疗上予第四代头孢菌素抗感染，“罂粟碱”改善肾脏微循环，“促红细胞生成素”纠正肾性贫血，胸腺肽增强自身免疫力，适当予“速尿+多巴胺”利尿，记24小时出入量，限制液体输入、加强护理等对症支持治疗。并予行肾脏微循环再建术，术中予罂粟碱向双侧肾动脉内灌注，以改善肾脏微循环，以增强双侧肾脏功能。

随访 讨论

随访：半月余，定期监测血常规、肝肾功能、电解质等常规生化指标均无明显好转，均提示慢性肾衰竭（尿毒症期）。此后复查血常规：RBC：2.3 10^12/L，血红蛋白：66g/L。肾功能：尿素：35.2mol/L，肌酐：804umol/L，尿酸：613umol/L。电解质：血钾：4.00mmol/L。 讨论：首先我们先温故下肾功能不全的定义：肾功能不全是由多种原因引起的，肾小球严重破坏，使身体在排泄代谢废物和调节水电解质、酸碱平衡等方面出现紊乱的临床综合症候群。分为急性肾功能不全和慢性肾功能不全。预后严重，是威胁生命的主要病症之一。肾功能不全可分为以下四期：第一期 代偿期：因为肾脏储备代偿能力很大，因此临床上肾功能虽有所减退，但其排泄代谢产物及调节水、电解质平衡能力仍可满足正常需要，临床上并不出现症状，肾功能化验也在正常范围或偶有稍高现象。第二期 肾功能不全期：肾小球已有较多损害，60%-75%，肾脏排泄代谢废物时已有一定障碍，肌酐尿素氮可偏高或超出正常值。病人可以出现贫血，疲乏无力，体重减轻，精神不易集中等。但常被忽视，若有失水、感染、出血等情形，则很快出现明显症状。第三期 肾功能衰竭期：肾脏功能已损害相当严重，75%-95%，不能维持身体的内环境稳定，患者易疲劳，乏力，注意力不能集中等症状加剧，贫血明显，夜尿增多，血肌酐、尿素氮上升明显，并常有酸中毒。此期又称氮质血症期。第四期 尿毒症期或肾功能不全终末期：此期肾小球损害已超过95%，有严重临床症状，如剧烈恶心、呕吐，尿少，浮肿，恶性高血压，重度贫血，皮肤瘙痒，口有尿臊味等。 本人总结了以下常规治疗方案：1、首先治疗原发疾病，如高血压、糖尿病等。防止肾动脉和肾小球硬化的加重。2、积极控制感染，尤其泌尿道和呼吸道感染，要防止双重感染。3、积极纠正水电及酸碱平衡失调。4、利尿、纠正心衰。5、饮食上以高热量、优质低蛋白、低磷饮食配以必需氨基酸，适当的维生素、矿物质和微量元素。6、避免受凉、受湿和过劳，防止感冒，不使用损害肾脏药物。7、充分有效透析。8、对并发症需综合治疗，纠正贫血，防止消化道出血，有高凝状态者需用抗凝治疗。凡病情进展者，宜及早改用血液净化疗法。 对于此例，患者已经到了尿毒症期，各种保守治疗已经均无效果了，目前国内的治疗方法中唯有肾脏替代疗法—肾透析！除此，不知有哪位高手有更新更有效的治疗方案？对于“慢性肾功能不全 尿毒症期”。